2015年10月30日，第二十六届长城国际心脏病学会议暨第九届北京五洲国际心血管病会议在北京国家会议中心顺利召开。来自首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心的杨新春教授在会上做了题为“ACS与PCI术后双抗治疗的时程——研究争议与指南建议”的精彩报告。

急性冠脉综合征（ACS）分为ST段抬高型与非ST段抬高型ACS。目前植入支架是治疗ACS的重要手段，可明确降低患者死亡率，但支架植入后存在支架内血栓（ST）问题。虽然支架内血栓的发生率并不高，但其死亡率已超过30%。急性ST、亚急性ST与晚期/极晚期ST形成的机制是不同的。杨教授的报告内容主要针对晚期/极晚期ST双抗治疗时程的问题做了讲解。

研究争议

临床上冠心病事件多由血栓引起，植入支架后的心梗及心脏死亡事件仍与血栓相关。PCI-CURE研究发现，延长双抗治疗超过1年后仍可见明显获益；TRITON-TIMI38试验表明，延长噻吩吡啶治疗至15个月时获益大于风险。虽然CHARISMA研究得出了阴性结果，但有明确心梗及冠心病的患者仍可从延长双抗治疗获益。国际上各类相关指南均建议，植入药物涂层支架（DES）后双抗治疗至少持续12个月。

另一方面，韩国的REAL/ZEST-LATE试验（n=2982）对双抗治疗1年以上患者维持双抗与单用阿司匹林进行对比，结果两组患者的明确支架内血栓发生率无明显差异，心源性死亡、全因死亡及心梗事件也无统计学差异。PRODIGY研究对支架植入患者随机进行了24个月或6个月双抗治疗，最终两组患者的死亡、心梗及心血管事件未出现统计学差异，亚组分析结果相似，而且24个月组出血事件明显多于6个月组。2012年发表于《Heart》的研究（n=3120）表明，双抗治疗3个月治疗组与12个月组终点事件（死亡、心梗、卒中及主要出血事件）未达到统计学差异。

对PRODIGY、RESET、OPTIMIZE等多项临床试验回顾发现，植入第二代DES后双抗治疗3个月、6个月及12个月的效果没有显著差异，但这些研究都排除了高危ACS患者，左主干病变者比例极少，平均每例患者植入支架较少，随访时间过短（1~2年），研究结果不能外推到其他DES及高危ACS患者。

指南建议

植入DES后双抗治疗的时程到底应该是多久呢？欧美指南建议，ACS患者植入支架（无论是DES还是裸金属支架[BMS]）后应维持12个月的双抗治疗；对于病情稳定的患者，植入BMS后双抗治疗1个月，美国指南认为可考虑延长至12个月；对DES患者，欧洲指南建议6个月治疗，美国指南建议12个月；二级预防方面，可选择性对患者进行治疗。

心梗后患者属于高危人群，不同于植入单纯植入支架患者（稳定的患者不属于高危群体），近期公布于ESC 2015的荟萃分析资料显示，延长双抗治疗至2年或2年以上可使心梗患者的心源性死亡、卒中及心血管事件风险降低或出现降低趋势，各重要亚组分析结果相似，而且单用阿司匹林组与延长双抗组患者致命性出血风险无明显差异（总出血事件存在差异）。

总结与建议

对STEMI患者进行危险分层，包括血栓事件危险分层和出血风险评估。对血栓事件高危而出血风险低危者，则应尽量延长双抗治疗时间；对血栓事件低危而出血风险高危者，可缩短双抗治疗至3~6个月，尤其是对于新一代DES；对血栓事件和出血风险均高危者，则应慎重选择治疗策略，尽量采取非介入干预策略，或至少不采取复杂、高危术式，以减少对抗血小板药物用量和时程的依赖，以尽量减少出血并发症。