近日，来自伊朗 Iran Shiraz 大学的 Mohammad 等报告了一则关于心包积液患者因插管导致新发心包积气，形成水气心包的病例，并对水气心包的鉴别诊断提出建议。全文于 2015 年 4 月底发表在 The Lancet 杂志。

患者男，37 岁，既往患有晚期肾病和慢性尿毒症引起的心包积液，四天前为控制血压行肾切除术，因进行性呼吸困难和端坐呼吸，于 2014 年 6 月至医院就诊。9 年前，患者被告知需行肾移植手术，拒绝手术后一直性规律血液透析，每周 3 次。

医生检查时发现静息状况下患者亦有严重呼吸困难，脉搏 102 bpm，呼吸频率每分钟 20 次，血压为 110/70 mm Hg ，偶有幅度为 25 mm Hg 的异常波动。肺部听诊提示左侧基底支气管可闻及呼吸音。胸片显示心脏肥大，心脏水平有气液平（见图 1 A & B）。胸部 CT 显示，心包积液和充气（见图 1 C ）。心脏超声显示， 大量心包积液，引起二尖瓣血流参数中的呼吸变量发生超过 25% 的变化，结果与心包填塞的生理学表现一致。

图 1 水气心包。前后位和侧位胸片（A & B）胸片显示心脏肥大，心脏水平可见气液平。CT 横断面进一步证实水气心包。 胸部 CT 显示，心包积液和充气（见图 1 C ）。

随后，医生为患者行心包开窗治疗，引流出血清样的液体 1 L。心包积液培养结果阴性，心包组织活检提示急慢性炎症和纤维化。引流后，患者病情逐渐平稳。2 周后，随访心脏超声显示轻度心包积液。

至 2014 年 6 月，心脏超声显示仍是轻度心包积液，病情无恶化，患者基本康复。

2015 年 3 月，患者身体健康状况良好，继续在纳马齐教学医学继续接受血液透析治疗。

病例解析：

心包积气，通常由钝挫伤或穿透性胸外伤所引起，但也偶见于插管和机械性通气后。而本病例中患者除了因肾切除术中麻醉需要而行插管外，未发现其他危险因素。心包积气可在既有的心包积液的基础上发生，形成张力性水气心包，该患者便是如此。一般而言，胸片用于评估较大的食管裂孔疝或者胃扭转，其中若发现心界中有气液平，也可协助进行水气心包的鉴别诊断。