肥胖型高血压的临床特点

    肥胖型高血压在遗传、始动因素、血压变化特征、血管病理生理变化、靶器官损害特点等方面与原发性高血压（非代谢因素所致）相比均有所不同，同时，肥胖与心血管风险增高相关的事实备受人们关注。国内临床研究数据显示，在年龄、性别、血压相匹配的条件下，同时表现WC超标和被检出腹内脂肪沉积（内脏脂肪面积≥2500px2）的高血压患者，胰岛素抵抗最严重，且糖代谢指标和脂代谢指标最差。多项前瞻性研究亦证实肥胖与高血压合并存在时，互相影响，进一步加重心血管系统损害。与原发性高血压相比，肥胖型高血压对心、肾、血管的影响更大，表现在血流动力学改变（包括心输出量增加，氧耗量增加，两者的体循环阻力相似，或肥胖型高血压患者的体循环阻力甚至降低）、心脏结构及功能改变、血管病变及肾脏病变。（如下图）

肥胖会引起血管病变，心脏结构及功能改变，肾脏病变

肥胖型高血压的诊断

     高血压按病因可分为原发性和继发性两类，而肥胖和糖、脂代谢紊乱则被视为高血压的危险因素。

     肥胖合并高血压有两种可能，即高血压先于肥胖发生及高血压继发于肥胖，此两种情况可统称为“肥胖型高血压”或“肥胖相关性高血压，因其常合并糖、脂代谢紊乱、胰岛素抵抗及睡眠呼吸暂停综合征等心血管危险因素，具有更高的心血管疾病风险，近年来受到广泛重视。

     目前认为，若肥胖与血压升高之间存在较为明确的因果关系，且排除内分泌疾病、肾病和大动脉炎等继发性高血压，干预肥胖能有效控制高血压。

肥胖型高血压的综合干预

     肥胖型高血压的干预须兼顾血压控制、体重控制和改善代谢紊乱3个方面。治疗策略上应根据患者病情贯彻综合干预和个体化治疗原则，特别应注意生活方式的改善，药物选择上应降压和改善代谢紊乱并重，必要时可考虑减肥手术。

1、药物干预

   2012年，欧洲高血压学会（ESH）与欧洲肥胖症研究学会（EASO）联合发布了一项关于肥胖与难治性高血压的声明，首次明确建议肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂可作为肥胖型高血压或肥胖合并难治性高血压的一线降压药物。美国高血压学会和肥胖症学会也于2013年发布肥胖相关型高血压的声明，提出血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）应作为肥胖相关性高血压的一线降压用干预药，小剂量利尿剂和钙拮抗剂亦可使用，但应避免使用β受体阻滞剂。

   近年来，部分具有体重控制作用的降糖药物，如二甲双胍及肠促胰岛激素（Incretin）类药物也受到关注。其中，二甲双胍在非糖尿病患者中具有显著减肥作用。有研究者尝试将传统降压药与二甲双胍联合使用，对糖尿病、代谢综合征患者进行综合干预，取得了较好疗效。

   还有研究显示，二甲双胍可能具有增强降压效果的作用。一项在中国人群中进行的针对非糖尿病、肥胖型高血压人群的随机对照、双盲双模拟临床研究（HOT-ACME），观察二甲双胍联用降压药物治疗对血压、糖脂代谢和内脏脂肪堆积的疗效，结果显示二甲双胍具有减轻体重和内脏脂肪堆积、改善胰岛素抵抗及减轻系统性炎症效应。因此，二甲双胍可能对改善非糖尿病的肥胖型高血压患者心血管风险存在潜在获益，但尚须进一步研究证实。

2、生活方式干预

   体重控制应该成为肥胖型高血压综合干预的重要治疗基础。但目前高血压患者的体重控制仍面临着多方面的问题。

   首先，生活方式干预是目前最有效的减重措施和血压控制基础，但患者的依从性对减肥、降压的远期效果有较大影响。目前最大规模的高血压预防研究（Trials of Hypertension Prevention）显示，减肥效应在干预6个月时达到顶峰；3年后体重相比基线减轻1.9kg，血压降低1.3/0.9mmHg；7年后减肥效应完全消失。

   生活方式干预难以控制的肥胖患者，多种减肥药物又因针对心血管系统、神经系统等的不良反应而退出市场或应用受限，目前临床使用的减肥药物仍须经过远期心血管风险观察后才能明确其在肥胖型高血压治疗中的地位。

3、手术治疗

   非药物和药物治疗减重效果不理想的重度肥胖患者，手术治疗可能是获得长期减肥效果和改善代谢异常的唯一手段。目前的减肥手术主要用于治疗重度肥胖和糖尿病，尚未用于大部分轻、中度肥胖的高血压患者，且缺乏以控制血压水平、降低高血压发病率为终点的研究。