在因急性心肌梗死入院的患者中，大约2%并无阻塞性心外膜冠状动脉疾病（CAD）。在这些患者中，血栓栓塞、心包/心肌炎或冠状动脉痉挛（CAS）可能在心肌损伤的病因中占有一定地位。CAS在多种缺血性心脏病的发病机制中扮演着重要角色，不仅是变异型心绞痛，也包括不稳定型心绞痛、心肌梗死、室性心律失常和猝死。现介绍1例年龄42岁、因不同冠脉分支发生CAS而引起急性冠脉综合征（ACS）。

病例介绍

患者，女，年龄42岁，因非ST段抬高性心肌梗死（non-STEMI）而被转至本院。

该患者从1天前开始出现持续性胸痛，有心脏病家族史，不吸烟，也无其他的CAD危险因素。入院时，其血压为110/60 mmHg，心率为78次/分，呼吸率为12次/分。氧饱和度为97%。进一步体格检查无异常。

初次心电图（图1A）显示窦性心律78次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3~V6导联倒置T波。此外，采用Bazett校正公式计算的入院时QTc间期为490 ms（女性的正常范围为＜470 ms）。

心导管术，发现右冠脉动脉（RCA）和冠状动脉回旋支（CX）均正常。但是，心肌梗死溶栓试验（TIMI）3级血流显示左前降支（LAD）中段和远端狭窄（见图2A）。由于有血流充足且胸痛缓解，开始采取内科治疗，给予替罗非班、皮下肝素、乙酰水杨酸、氯吡格雷、美托洛尔和1种他汀类药物，1周后再次行冠状动脉造影（CAG）。心肌酶仅轻度升高（CK：232 U/L，CK-MB：32 U/L）。1周后行CAG检查发现，包括LAD在内的冠状动脉外观正常。

10个月之后，该患者因不稳定型心绞痛而再次入院。行CAG检查发现，LAD正常（包括此前检查中狭窄的中段和远端），RCA正常，但是可见CX中段冠脉痉挛（见图2B）。

在现有药物基础上加用1种钙拮抗剂（地尔硫卓缓释剂200 mg/d），并将该患者转回当地医院。然而，2天后，该患者因急性胸痛和心电图提示下壁心肌梗死（见图1B）而再次被转至本院。在乘救护车转院过程中，该患者发生了2次室颤，均通过除颤而被成功处理。再次CAG显示，LAD和CX正常，但此前正常的远端RCA变得闭塞（见图2C）。冠状动脉内注射罂粟碱，继而低压球囊扩张，结果获得了TIMI 3级血流。未见斑块破裂的征象。心肌酶升高（CK：1705 U/L，CK-MB：177 U/L）。该患者沿用上述药物，并加用1种长效硝酸盐。

然而，CAG之后，该患者诉称手指抽筋。随后检查证实血清钙水平较低，为1.6 mmol/L（正常范围：2.20~2.65 mmol/L），根据白蛋白进行校正后为1.86 mmol/L。甲状旁腺激素水平升高至18 pmol/L（正常范围：1.6~6.9 pmol/L）。其他血清电解质未见异常。未发现低钙血症的内在原因。

该患者继续口服钙和维生素D3补充剂数月时间。此后，她的血清钙和维生素D3处于正常水平，因此不再需要服用补充剂。7年后随访时，该患者仍保持无症状。

图A：窦性心率78次/分，心电轴正常，PR和QRS间期正常，QTc 490 ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V3-V6导联倒置T波。

图B：窦性心率62次/分，心电轴正常，PR和QRS间期正常，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段显著抬高，Ⅰ、aVL和V1-V6导联ST段压低。

讨论

在这篇病例报告中，我们介绍了1例无冠脉危险因素、复发急性冠脉综合征的年轻女性患者。冠脉痉挛是最可能的解释，原因是再次冠脉造影显示仅仅数天前检查时还正常的冠脉节段变得狭窄。尽管血管扩张剂的效果有限，但很显然，被认为是致病原因的病灶均在随后的检查中消失。

冠脉痉挛的发病机制最常与典型心脏危险因素或者血管活性药物（例如可卡因）的使用有关。但本例患者并不具有这些因素。该患者手指抽筋使得我们评估了她的血钙水平，结果证实水平偏低。

尚不清楚低钙血症是如何诱发冠脉痉挛的。一种可能的解释是，低钙血症引起的神经过度兴奋可导致冠脉平滑肌收缩。

据我们所知，这是见诸报道的第2例可能与低钙血症有关的CAS。此前Magnus和Missri报告了1例52岁的女性急性冠脉综合征患者，低钙血症似乎是唯一可能的解释，不过冠脉造影未显示出冠脉痉挛。

已有多篇病例报告显示低钙血症的表现可类似心肌梗死。然而，所有这些病例均同时存在电解质异常或其他的冠脉痉挛危险因素。

本例患者的低钙血症并未伴随不可逆性CAD、入院时心电图检查显示QTc轻度延长，加之不存在其他的CAD危险因素，我们认为低钙血症相关性冠脉痉挛的可能性较大。值得一提的是，还由于冠脉造影显示的正常RCA在2天后便发生了明显痉挛而导致下壁心肌梗死。

我们尚不清楚该患者发生低钙血症的原因。在入院前数天，该患者曾用含有依替膦酸的乳剂对头发进行漂白，而依替膦酸是一种用于治疗高钙血症的双膦酸盐类药物。本例患者两次因急性冠脉综合征入院都是这种情况。文献中介绍，静脉注射双膦酸盐可能诱发低钙血症。

我们不能排除B型柯萨奇病毒或存在于血管周围组织的其他病毒引起的病毒性心肌炎是复发性冠脉痉挛病因的可能性。可惜的是，入院时并未进行血清学检查，不过，超声心动图检查未显示出心肌炎或心包积液的征象。

既往报告显示，一些持续血管痉挛性心绞痛患者的血管痉挛位置并不固定，而其他患者的血管痉挛位置是固定的。血管痉挛性心绞痛可能不仅是一种位置局限的短暂性疾病，还可能是一种在多年内累及多条血管的持续、可变的疾病。

在CAS患者中，初始治疗应包括硝酸盐类和钙拮抗剂。相应的，应避免在不使用钙拮抗剂的情况下使用β受体阻断剂，原因是众所周知β受体阻断剂可能加剧血管痉挛性心绞痛症状。可使用长效硝酸盐类进行长期预防。内科治疗可解决绝大多数患者的痉挛。然而，对于耐药性血管痉挛患者，可考虑在专科机构实施机械性血管重建。

总而言之，这例其他方面健康、无心血管危险因素、年龄较轻的女性患者的复发性急性冠脉综合征，是由交替发生于3条主要冠脉的冠脉痉挛导致的。低钙血症可能在导致冠脉痉挛方面扮演着重要角色。