1、病情简介

患者，男性，80岁，因间断胸痛1年半，喘憋1年，加重1个月入院。患者1年半前无明显诱因出现左侧胸痛，与活动、情绪、进食无明显关系，多为左胸部点状刺痛，部位不固定，无放射痛，持续数分钟至1?2h不等，可自行缓解，未予诊治。患者1年前“上感”后出现喘憋，不能平卧就诊，考虑“急性左侧心力衰竭”，给予强心、利尿、扩血管治疗，并予呼吸机辅助通气，患者症状渐好转，脱离呼吸机。此后患者活动耐量小，轻度活动即出现胸闷、喘憋，休息后好转。1个月前喘憋加重，不能耐受活动，需卧床，存时在静息状态发作胸闷、气短，夜间不能平卧，入院治疗。

既往史：发现心尖部病理性杂音50余年，慢性支气管炎30余年，高脂血症9年，非胰岛索 依赖型糖尿病6年，持续性心房纤颤1年半，无脑梗死或短暂性脑缺血发作史。

2、相关检查

入院查体：脉搏95/min，血压90/60mmHg，BMI 16.6 kg/m2，半卧位，颈静脉充盈，双肺 闻及湿啰音，心尖部可触及收缩期震颤，心界向左下扩大，心律不齐、心音强弱不等，二尖瓣区可闻及4/6级收缩期杂音、性质粗糙、向胸骨旁传导，此外还可闻及心尖部收缩期杂音向左腋下传导、性质柔和，肝、脾不大，双下肢无水肿。

辅助检查：ECG示心房纤颤，V3-5导联ST段压低0.1?0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压 低0.1mV伴T波倒置；X线胸片示心脏扩大（图1);静态心肌显像：左心室下壁后部和后壁AMI或严重缺血；UCG示二尖瓣前叶体部裂隙伴中至重度关闭不全，二尖瓣轻度关闭不 全，左心房、左心室扩大，左心房前后径5.14cm，左心室舒张前后径5.71cm，收缩末前后径4.13cm,LVEF 50% ;CAG示三支病变，左主干开口斑块浸润，前降支（LAD)近段狭窄90%，回旋支的高位钝缘支近段完全闭塞，右冠状动脉（RCA) 自近段完全闭塞，自LAD至RCA 2? 3级侧支循环；肾脏Cr清除率（Ccr)29.06ml/min;肾动脉造影示:左、右肾动脉开口均见>80%?90%狭窄，应用硝酸甘油后狭窄无变化；Holter示心房颤动（39?159/min，平均72/ min)，可见室性期前收缩143次/23hr+，大于2s的长间歇70个/23hr+，最长2.48s。

图1 X线胸片示心脏扩大

3、诊断

①冠心病，心房纤颤，心脏扩大，心功能Ⅲ?IV级；②二尖瓣前叶裂隙，二尖瓣中至重度关闭不全；③双肾动脉狭窄；④慢性支气管炎；⑤高脂血症；⑥非胰岛素依赖型糖尿病。

4、治疗的方案

①因患者及家属拒绝外科手术，予介入治疗进行冠状动脉血运重建，RCA和 LAD分次置入支架；②冠心病的药物治疗，阿司匹林和氯吡格雷抗血小板聚集，β-受体阻滞药降低心肌耗氧量，他汀类药物；③治疗心力衰竭，利尿药，β-受体阻滞药，地高辛；④左、右肾动脉分别置入支架；⑤心房纤颤治疗，β-受体阻滞药和地高辛控制的心室率。

5、随访与复查

1年随访时，患者未冉发作胸痛，喘憋好转，活动耐量改善，可耐受日常活动，生活自理。

体检：双肺啰音消失，二尖瓣区仍可闻及4/6级收缩期杂音，以向胸骨旁传导为主，复查静态心肌显像提示心肌缺血范围明显缩小，UCG提示二尖瓣关闭+全反流程度减轻，LVEF上升至57%，冠状动脉及肾动脉造影从查示支架内血流通畅、未见新病变。肾脏Ccr升至42.58ml/ min。冠脉造影及肾动脉造影结果见图2?图7。

6、讨论

患者本身的特点，高龄、消瘦和肾功能不全严重影响了治疗方法的选择。本例患者临床并未出现典型心绞痛，症状主要与心功能不全有关。由于多种疾病并存，病情复杂，治疗存治疗一些矛盾之处，很难确定治疗方案，充分体现了老年心血管病的特点。该病例值得大家讨论：

1）患者为慢性房颤，存在多种栓塞的高危因素，从指南的建议上需要使用华法 林抗凝治疗。但该患者在治疗过程中，仅使用了阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗，未采用华法林进行防栓治疗，原因是什么？

2）患者査体时发现的心尖部杂音是什么原因引起的？二尖瓣反流与什么原因有关？

3）该患者的诊疗经过为我们提供了哪些经验？