1、病情简介

患者男性，66岁。因心前区绞痛反复发作伴心悸、大汗2月就诊。发作前无明显诱因，首次发作持续1h左右，此后常于00:00、03:00、07:00发作，每 次持续10?20min缓解。无劳累后心前区疼痛，不嗜烟酒。

2、相关检查

体检:BP190 /100mmHg，心率88 次/min, 心律齐，未闻及病理性杂音。

动态心电图检查示24h内出现室上性期前收缩280次、室性期前收缩367次。

3、诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、高血压病Ⅱ期

4、治疗

入院后常规 心电图无异常。肌钙蛋白、T3、T4、TSH均无明显异常。

冠状动脉造影显示前降支中段90%局限性狭窄 (偏心性)，长度约20mm,前降支远段分支处有一30%局限性狭窄，长度约5mm。右冠状动脉近段有 30%-40%局限性狭窄，冠状动脉内注入硝酸甘油200μg后狭窄消失。于前降支内行球囊成形术，并植入支架，造影未见明显残余狭窄。术后患者一般情况良好。

5、讨论

不稳定型心绞痛是介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的症候群。其病理生理是冠状动脉粥样硬化斑块破裂(偏心性狭窄)、血小板粘附和聚集、冠状动脉寝挛，严重时可导致血栓形成。

本例患者多次常规心电图未见异常，动态心电图完整地记录了不稳定型心绞痛窦性心搏及室性心搏的演变过程，表现为:

①室性心搏的ST段抬高在心绞痛发作时先于窦性心搏出现，心绞痛缓解时又比窦性心搏恢复迟。

②ST段抬高与R波形成特殊的帐篷 状改变。

③心绞痛发作时，窦性心搏与室性心搏QRS波群终末部分均变形，表现为S波逐渐变浅至 消失，缓解时S波又重现，振幅加深。

据文献报道，急性心肌梗死ST段可呈凹面型、 弓背型、水平型、斜直型、墓碑型抬高，变异型心绞痛 则常呈弓背型抬高。本例患者ST段呈下斜型抬高，与R波下降支融合似帐篷状改变，是不稳定型心绞痛ST段抬高的一种少见类型。

1943年，Dressier首次提出急性心肌梗死的室性期前收缩可先于窦性心搏显示急性心肌梗死图形，国内也有类似报道。本例动态心电图证实不稳定型心绞痛发作时室性心搏可先于窦性心搏出现ST段抬高；心绞痛缓解时，前者又比后者恢复迟。其机制可能是冠状动脉痉挛使管腔阻塞造成透壁性心肌缺血的早期,其部位较局限，室性心搏恰好准确地反映了缺血部位。缺血范围扩大时,窦性心搏也出现缺血图形。当冠状动脉痉挛缓解时缺血范围变小，原缺血最严重的部位最后恢复供血，致使室性心搏的ST段比窦性心搏恢复迟。

国内外曾有学者研究急性心肌梗死早期QRS波群终末变形对预后判断的价值，认为伴有此种变形的患者死亡率较高。本例不稳定型心绞痛患者发作时QRS波群终末部分明显变形，冠状动脉造影证明前降支中段90%偏心性狭窄，由于及时进行了冠状球囊成形及支架 植入术，避免了病情进一步恶化。提示对此类伴有QRS波群终末变形的患者应提高警惕，密切注意病情变化。