1、病情简介

患女，74岁，因胸闷、憋气、心前区疼痛、呼吸困难入院。

2、相关检查

查心电图示：窦性心律。HR：75次/min，QRS时限>0.12s，终末向量增宽，V 呈QS型，V2、V3呈QRS型，V5、V6ST段下移0.10mV。

心肌酶学检查：肌酸激酶(CK)：1488U/L ，肌酸激酶同工酶(CK-MB)：101U/L ，乳酸脱氢酶(I DH)：692U/L ，羟丁酸脱氧酶( H8DH)：680U/L ，肌钙蛋白(Tni)：阳性。

3、诊断

急性前间壁心梗，右束支传导阻滞。

4、治疗经过

给予抗凝，扩张冠脉、改善循环、对症支持疗法及动态观察心电图。

第三天描记心电图示：窦性心律。HR：83次/min，ST段下移(V4、V5、V6下移0.075mV)，I、aVL、T波倒置，V1、V2、V3呈rS型，V 4、V5、V6呈Rs型。

心肌酶学检查：CK：269U/L、CK-MB：66U/L、LDH：601U/L、α-HBDH：515U/L。

第六天心电图又出现病理性Q 波，患者死亡。

5、讨 论

本例根据典型心前区痛，心电图改变及血清心肌酶学检查明显增高，前间壁Q波型急性梗死诊断明确。而经过3d心电图示：Q波消失，心电图表现V1、V2、V3呈rS型，V4、V5呈Rs型，V4、V5r波振幅相差>50。

本例心电图前间壁心肌梗死与右束支传导阻滞同时存在，通常前间壁心肌梗死易伴发右束支传导阻滞，这是因为右束支存空间隔的左右两侧，下行距离较近，当室间隔发生心肌梗死时，可出现永久性或暂时性传导阻滞，由于右束支传导阻滞并不影响初始0.04s的右前下向量，一般对心肌梗死Q波的产生没有影响，也不妨碍前间壁心肌梗死范围的评价。

在急性心肌梗死心电图图形的伪性改善中，病理性Q波的伪性改善在临床中是相当少见的。我们知道Q波形成是由于某部位心肌梗死，其产生的除极向量消失，导致心室除极平均方向背离该部位而形成梗死向量，其梗死的部位要具有一定的面积和深度，心电图上才会出现病理性Q 波。此病例的Q波伪性改善，可能是由于多支血管阻塞引起的较大面积心肌梗死，产生梗死向量互相抵消，而造成Q波消失，从而掩盖了前间壁心肌梗死，这并非是临床或病理意义上的好转及恢复。由此可见，心肌梗死心电图图形的变化可呈现多样的伪性改变，必须结合临床及实验室相关检查，综合判断以免误诊而失去抢救的良机。