1、病情简介

患者, 男, 69 岁。因腹痛1天加重1小时伴恶心呕吐2次为主诉就诊。

患者于入院前1天无明显诱因出现腹痛, 以右上腹及剑突下为明显, 呈持续性绞痛, 阵发性加剧, 疼痛无放射。恶心呕吐2次, 非喷射性, 呕吐物为胃内容物。无反酸、嗳气, 无畏寒、发热, 无黄疸、盗汗、消瘦、乏力, 无尿频、尿急、尿痛, 无心慌、胸闷, 无心前区疼痛, 无咳嗽、咳痰。一直未予重视及治疗。于入院前1 小时感腹痛较前加重, 故来我科就诊。

病程中, 精神欠佳, 神志清, 食纳, 睡眠差, 大便未解, 小便正常。

2、相关检查

查体: T 36.5℃ , P 86 次/分, R 16次/分, BP 110/80mmHg。双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心率86 次/分,律尚齐, 心音低顿, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平, 未见肠形及其蠕动波, 腹软, 右上腹及剑突下压痛明显, 无反跳痛及肌紧张, 叩无浊音, 肠鸣音正常存在。患者既往有慢性胆囊炎, 胆囊结石病史。

3、诊断

急性胃炎、 慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、 2型糖尿病

4、治疗

入院后请内科医师会诊: 积极完善各项检查, 肌注胃复安及盐酸山莨菪碱, 静点头孢呋辛钠抗感染, 对症。患者疼痛有所减轻。夜间患者病情尚平稳。

于清晨如厕时患者突然出现意识丧失, 呼之不应, 呼吸断续。速由家人及护士抬入病房。

查体: 神志不清, 颈动脉搏动消失, 双侧瞳孔散大, 直接及间接对光反射消失, 心音消失。

立即给予通畅气道,人工气囊辅助呼吸, 并行胸外心脏按压。静脉注射心三联一组: 利多卡因100m g、肾上腺素1m g、硫酸阿托品01 5m g; 静脉注射呼三联一组: 尼可刹米01375、洛贝林3mg、盐酸二甲弗林8m g。心电监护提示: 心电静止。并同时抽血化验: 血清磷酸肌酸激酶、同工酶明显升高及血肌钙蛋白强阳性。患者经积极抢救治疗无效死亡。

5、讨 论

患者为急性心肌梗死所致心源性猝死。结合患者曾出现腹部疼痛, 剑突下为明显, 由此想到为胸前区疼痛放射所致,而患者因疼痛明显而误认为胃炎及胆囊炎所致疼痛。

由此结合教课书所示: 急性心肌梗死所需鉴别诊断的疾病中就有急腹症。患者虽经积极抢救, 但最终未能挽救生命。对于工作在一线的急诊科医师不乏为一个经典的病例。从中我们可以吸取经验及教训:

老年人以腹痛为临床表现, 不仅要考虑到内外科的急腹症: 急性胃炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、泌尿系结石, 更应想到与之可能相混淆的老年人多发疾病, 如急性心肌梗死、腹主动脉瘤等。应常规行心电图、心功六项、腹部彩超检查。并应仔细查体, 询问病史、既往史、个人史、家族史。只有全面的、综合的去分析病情, 熟练掌握物理技能及各种仪器的使用, 才能最大限度避免误诊误治, 最大限度减轻患者的病痛, 造福于患者。