1、病情简介

患者，男性，57岁，因“活动时胸痛1年”于2010年11月15日入院。

患者1年前爬山时感胸骨后压榨性疼痛，休息5分钟后自行缓解，此后症状反复发作，均与体力活动有关，性质同前，持续数分钟可缓解，曾于外院行平板运动试验（+），给予阿司匹林、氯吡格雷（clopidogrel）、美托洛尔（metoprolol）和硝酸酯类药物治疗，症状缓解不明显，仍有胸痛反复发作。

既往有心房颤动病史5年，最初为阵发性，大约8个月前转为持续，未接受规范诊治。脑梗死史8个月，服用阿司匹林，无明显后遗症。有“十二指肠球部溃疡”病史10余年，已愈。有长期大量吸烟史（12支/天×30年），已戒烟1年。

2、相关检查

入院查体：T36.2℃，P70次/分，R19次/分，BP105/80mmHg，神智清楚，颈静脉无明显充盈，肝-颈静脉回流征（－），颈部未闻及血管杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率约78次/分，房颤律，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－），双下肢不肿。神经系统查体未见阳性体征。

实验室检查：血常规、尿常规、大便常规及潜血均未见异常，总胆红素38.18μmol/L，直接胆红素7.47μmol/L，尿酸（UA）473.2μmol/L，血糖（Glu）6.32mmol/L，三酰甘油1.92mmol/L，氨基末端B型利钠肽（NT-proBNP）456.7pg/ml，其余化验检查均未见异常。

心电图：心房颤动，心室率约78次/分。

超声心动图：双房增大；二尖瓣反流（轻度）；三尖瓣反流（轻度），左心房（LA）43mm×40mm×50mm，左室舒张末径（LVEDd）51mm，左心室射血分数（EF）53%。

3、诊断

入院诊断：①冠心病，稳定型心绞痛；②心律失常，持续性心房颤动；③陈旧性脑梗死；④十二指肠球部溃疡。

4、治疗

患者入院后，给予双联抗血小板药物、抗心肌缺血治疗，完善相关检查后，行冠状动脉造影示前降支中段于第一对角支发出部位约80%～90%狭窄，在边支导丝保护下于病变部位置入Partner2.75×18mm药物洗脱支架一枚。出院带药：阿司匹林100mgQd，波立维75mgQd，华法林3mgQn，倍他乐克25mgBid，依姆多（isosorbidemononitrate）30mgQd，高舒达（famotidine）20mgBid，惠加强-G（吉法酯片，Gefarnate）50mgTid。

5、讨论

本例患者冠心病合并房颤的诊断明确，对此类患者治疗策略（尤其是抗栓治疗）的选择是临床上常见的问题。

冠心病和心房颤动都是临床上常见的心血管病。有70%～80%的房颤患者有口服抗凝药物的适应证，这其中20%～30%的患者合并有冠心病；而在接受PCI的患者中有约5%会因房颤而需要口服抗凝治疗。口服华法林减少房颤患者缺血性卒中等血栓栓塞风险，其预防作用显著优于其他抗栓药物，而抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）预防冠状动脉内血栓形成、减少冠状动脉事件，对于置入支架的患者预防支架血栓形成尤为重要。冠心病合并房颤抗栓治疗的难点在于上述两类药物不能完全替代，而同时使用抗凝药物和抗血小板治疗势必会增加出血风险。

最新ESC房颤指南推荐应用CHA2DS2-VASC评分来评估非瓣膜病房颤患者的血栓栓塞风险。评分≥2的患者建议长期口服华法林预防血栓栓塞；评分为1的患者建议长期口服华法林或阿司匹林（75～325mg），首选前者；评分为0的患者建议不给予抗栓治疗或阿司匹林（75～325mg），首选前者。此指南中同时推荐应用HAS-BLED评分来评估出血风险，包括高血压、肝肾功能异常、卒中、出血史或出血倾向、国际标准化比值（INR）不稳定、老年、酒精滥用、特殊联合用药（如抗血小板药、非甾体类抗炎药等），每项各1分，最高9分，≥3分提示出血高危，此时无论启动口服抗凝药物还是阿司匹林治疗均需密切随访。

对于血栓栓塞风险低（CHA2DS2-VASC≤1分）的冠心病合并房颤患者，无论是接受药物保守治疗，还是血运重建治疗，只需遵从冠心病的抗凝治疗方案。

对于血栓栓塞风险中高危（CHA2DS2-VASC≥2分）的冠心病合并房颤患者，则需要根据患者冠心病的具体情况及出血风险来选择。对于稳定的冠心病患者的药物保守治疗，单独使用华法林即可有效地预防冠状动脉事件，不推荐加用阿司匹林。对于接受择期冠脉介入治疗的房颤患者，术前可不停用华法林，维持INR在2～3之间；优选桡动脉入路；首选裸金属支架（BMS），慎重选择药物洗脱支架（DES）；术后三联抗栓华法林（INR2.0～2.5）+阿司匹林（≤100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）BMS1个月→华法林（INR2.0～2.5）终生、DES3个月（雷帕霉素洗脱支架）或6个月（紫杉醇洗脱支架）→华法林（INR2.0～2.5）+氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100mg/d，需联合抗胃酸治疗）至12月→华法林（INR2.0～2.5）终生。对于非ST段抬高型ACS（NSTEACS）患者，若采用药物保守治疗，建议口服华法林（INR2～3）+阿司匹林（≤100mg/d）+氯吡格雷（75mg/d）三联抗栓3～6个月（根据出血风险调整时程），如冠脉血栓风险高（高GRACE或TIMI积分）则华法林（INR2.0～2.5）+氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100mg/d，需联合抗胃酸治疗）至12个月，之后华法林（INR2.0～3.0）终生。对于接受急诊PCI的ACS患者，往往先使用了阿司匹林+氯吡格雷+肝素或比伐卢定，并酌情应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂（GPI），此时应停用华法林、且INR＜2.0才应用抗凝药物和GPI；但对于血栓栓塞风险很高的患者，在控制INR2～3的前提下可不中断华法林，此时桡动脉入路可减少血管并发症发生。对于急诊支架术后的ACS，无论BMS或DES，三联抗栓6个月→华法林（INR2.0～2.5）+氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（100mg/d）至12个月→华法林（INR2.0～3.0）终生。其中，在ST段抬高型心肌梗死的患者，术中肝素的使用剂量按如下调整：当合并使用GPI时活化凝血时间（ACT）控制在200～250s；未使用GPI时ACT控制在250～300s；术中如果血栓负荷重，可考虑应用血栓抽吸装置。对于出血风险高的患者，围术期可用比伐卢定替代肝素+GPI；支架首选BMS，DES仅限于长病变、小血管病变、合并糖尿病等特定条件；三联抗栓应用时间不能过长：BMS2～4周、DES3～6个月（后根据具体DES类型而定），之后改为华法林；如患者心血管事件风险高，则加用氯吡格雷75mg/d；在多联抗栓治疗时需加强出血监测。

长期接受华法林治疗的患者如需行择期冠状动脉旁路移植术（CABG），应于术前至少7天停用华法林，换用肝素或低分子量肝素桥接，在充分止血的前提下，于术后当晚或第二天开始恢复维持剂量的华法林抗凝。CABG术中同时行房颤外科消融也是一个选择。

就本患者而言，目前为持续房颤，既往有脑栓塞病史，其CHA2DS2-VASC＞2，是接受华法林治疗的强适应证。虽经积极的抗血小板、抗心肌缺血治疗，患者仍有缺血症状反复发作，所以患者有指征行冠状动脉造影，明确冠脉情况并考虑血运重建方式。前降支的局限性病变（狭窄80%）是PCI的适应证，但是在支架类型上应首选BMS，尤其是患者既往患有十二指肠球部溃疡，存在潜在的消化道大出血风险。患者置入的是雷帕霉素洗脱支架（第一代DES），因此术后应三联抗栓治疗3个月，期间需加强监测INR和消化道出血情况，并加用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻滞剂，之后换用华法林+氯吡格雷至12个月，如之后患者冠心病情况稳定则长期华法林抗凝或考虑导管消融治疗房颤。

应该认识到，对于合并房颤的冠心病患者的抗栓治疗，现有的专家共识是根据多个小样本、单中心和回顾性队列研究得出，均为Ⅱa类推荐、证据水平为B或C，因此，迫切需要大规模、前瞻性临床研究以确定合理的抗栓治疗方案。