男性,62 岁。主因“间断性胸痛6 个月”入院。
现病史:患者自6 个月前活动后出现心前区及胸骨后疼痛,呈持续性绞痛, 可放射至双肩及上臂, 惧动, 持续数分钟,静息可缓解。无明显胸闷、喘憋,无呼吸困难,无恶心、呕吐,无反酸、呃逆,无腹痛、腹泻。症状缓解后于当地医院查心电图:未见明显异常。以“心绞痛”给予拜阿司匹林肠溶片、麝香保心丸等治疗。
此后患者疼痛仍间断发作,伴大汗,多于疾走等活动后出现,自诉期间曾于外院行平板运动试验结果为阳性,为求进一步诊治遂入我院。
既往史:否认高血压病、糖尿病、高脂血症病史。否认早发冠心病家族史。吸烟史20 年。饮酒史不详,无酗酒不良嗜好。
体格检查:体温 37.0 ℃,脉搏76 次/min,呼吸 18 次/min,血压130/80 mm Hg。神清,精神可。 颈静脉无怒张。双肺呼吸音清,双下肺未闻及湿啰音。心界不大,律齐,未闻及杂音。腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,未闻及腹部血管杂音,双下肢不肿。
入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,稳定性心绞痛,心界不大,窦性心律,NYHA Ⅰ级。
辅助检查:入院后完善实验室和影像学检查。血常规:白细胞6.07×10^9/L, 红细胞4.86×10^12/L,血红蛋白147g/L,血小板194×10^9/L。生化7 项:ALT 20 U/L,AST 21 U/L,白蛋白42.7 g/L,尿素氮7.32 mmol/L,肌酐 82 μmol/L,尿酸 459 μmol/L,甘油三酯 1.55 mmol/L。超敏C反应蛋白 0.65 mg/L。凝血常规、电解质均未见明显异常。超声心动图提示轻度三尖瓣反流。胸部正侧位X 线及腹部超声未见异常。
入院治疗:入院后给予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板,倍他乐克缓释片减慢心率、减少心肌氧耗,阿托伐他汀钙调脂等冠心病二级预防治疗。最后,术者复查血管内超声,结果显示支架膨胀和贴壁均良好,左主干的最小支架面积为11.35 mm2,前降支开口最小支架面积为8.89 mm2 ,回旋支开口最小支架面积为7.18 mm2 。根据上述结果,术者在复查冠状动脉造影后,完成手术。