射血分数降低的心衰（HFrEF）病人的临床办理在曩昔数十年间有了相当大的前进。咱们不仅对根本的内涵机制有了更深的了解，并且也有了很多新的改进临床进程的治疗办法，这使得咱们在治疗方案的决议方案上有了更多的挑选，对改进射血分数降低的心衰病人的日子质量及延伸生存期来说也很有含义。

我对HFrEF病人的办理关键能够归纳为如下几条：

√ 断定病人的表现和体征是由心衰导致的

√ 尽也许清晰病因

√ 清晰疾病严峻程度及危险巨细

√ 辨别和处理也许影响临床进程的并发症

√ 发动和优化药物治疗

√ 评估病人是不是需求植入型心律转复除颤器（ICD）或进行心脏再同步化治疗（CRT）

√ 能够思考有挑选性的对某些病人进行进一步的治疗

大多数射血分数降低的心衰病人都会在疾病发展到某一程度时呈现充血性心衰的表现和体征。袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼、托拉塞米）治疗容量负荷过重的病人十分高效。有时治疗方案中也会添加其它利尿剂（如美托拉宗或噻嗪类利尿剂）。

尽管利尿剂在治疗难治性充血性心衰方面十分超卓，可是在运用这时也应留意其药物反应的不断定性和导致电解质失调的也许性（如高钾血症）。我的做法是在那些继续呈现表现（即使病人依然是窦性心律），特别是心脏重度肥厚、心率快或呈现第三心音的病人中添加地高辛。

在曩昔的30年间，神经激素阻滞剂一向被视为射血分数降低的心衰病人治疗的柱石，很大一部分原因是因为其能够防止乃至反转不良的心室重构。这三类药物如下：

√ 血管严重素转化酶抑制剂（ACEI）

√ β受体阻滞剂（BB）

√ 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

尽管攻略主张在运用MRA前最佳先运用ACEI和BB，实际上，咱们一般都会依据病人的临床状况来决议药物的运用。影响药物运用的要素首要包含：

√ 呼吸艰难和/或容量负荷的程度

√ 血压

√ 肾功能

√ 有无电解质失调

如果病人运用ACEI类药物的副作用（如咳嗽或血管神经性水肿）较显着，能够挑选血管严重素受体阻滞剂（ARB）类药物作为代替。有时，咱们也会让一名病人同时运用ACEI和ARB类药物，可是，在这种状况下，就应当防止运用MRA类药物以免发作高钾血症。关于ACEI和MRA类药物，如今并无清晰充沛依据显现哪种药物更有优势。而关于BB，攻略则只引荐运用那些在临床实验中取得成功的药物（如卡维地洛、琥珀酸美托洛尔和比索洛尔）。对一切神经激素阻滞剂来说，假如临床实验中显现添加剂量是有用的，那么只需也许咱们就应当尝试一下这种做法。

经过活跃的药物治疗，很多病人都感觉到其心衰表现减轻了，并且射血分数（EF）也改进了。那些EF值依然继续降低的病人，假如其心电图显现QRS波延伸，则应当思考ICD和/或CRT。心电图显现QRS＞150ms，且左束支传导阻滞（LBBB）的病人，最有也许从CRT获益，不过，攻略也引荐临床医师在其他有必要的状况下运用该种治疗手法。

尽管大部分病人通过药物和设备联合治疗后病况都有所改进，可是仍有一部分病人病况没有起色，能够思考让这部分病人进行进一步治疗，如：

√ 心脏移植

√ 机械循环支撑

√ 姑息治疗和/或临终关怀

假如临床医师认为病人也许会进入疾病晚期，那么能够引荐病人进入某个心衰项目（供给疾病晚期的治疗，如心脏移植和/或左心室辅佐设备）。在病人办理中很艰难的一点是判断病人是不是该开端进一步的医疗。

根据个体化治疗的思考，咱们在临床决议方案时应当思考一下如下几个要素：

√ EF值降到何种程度/心脏扩大到何种程度

√ 因呼吸艰难而住院的频率或次数

√ 表现对活动的约束程度

√ 神经激素阻滞剂无法滴定到引荐剂量的50%

表现对活动的约束很难量化，且会收非心脏要素的影响。6分钟行走实验或心肺运动实验都是评估活动量的规范实验，它们一般有助于定义病人表现约束性的程度和原因。

全体而言，尽管如今射血分数降低的心衰病人的预后比曩昔要好得多了，可是联系上述评估和办理的办法为这些病人拟定治疗方案仍是十分重要的。初级保健医师、心内科医师、心衰专家和电生理专家都能够参加到病人的疾病办理傍边来，治疗策略应当从全体思考。