如何通过左室辅助设备参数快速诊断心包填塞？来自美国范德比尔特大学医学中心的Sandip K. Zalawadiya 等为我们介绍了一例病例，文章于 2015 年 4 月发表在 Circulation 杂志。

病情简介

患者，男，59 岁，既往患有非缺血性心肌病、晚期心衰和肺动脉高压。已行 Heartware 左心室辅助设备（LVAD）植入术治疗，准备心脏移植。

LVAD 植入术是在非体外循环的情况下经胸骨中上段切口与左侧肋间切口开胸实施手术，旨在尽量减少术中创伤，预计失血量为 200mL。术后设置心室辅助设备详情如下：速度，2600rpm；电量，4W；血流，5.5-5.7L/min；搏动指数（PI），4。

术后情况

术后第 1 天，予患者阿司匹林 325mg/ 天和华法林治疗。在接下来几天，患者拔完气管内管，在持续强心剂（米力农）的作用下血流动力学情况良好，治疗效果良好。在从 ICU 转出之前，患者做了一次经胸心脏超声，显示前心包少量积液（0.8cm），但血流动力学并没有受到影响。

术后第 8 天，患者情况稳定，遂转入观察病房，LVAD 参数如下所示：速度，2700rpm；电量，3.5-4W；血流，5-5.6 L/min；搏动指数（PI），7。

术后第 16 天，患者述有体位性头晕、胸骨后紧缩感，嗜睡症状持续加重。进一步检查发现，颈静脉压升高（15cm），VAD 运行正常。LVAD 参数如下所示：速度，2700rpm；电量，3.8-5.4W；血流，5-8 L/min；搏动指数（PI），2.5-5。

紧急处理

其中唯一一个变化比较明显的指标便是 PI 中的呼吸变量。紧急床边经胸心脏超声显示，前心包大量积液（3.3cm），舒张期左室塌陷状，下腔静脉膨大。

遂后立即将患者送入手术室行心包开窗术，清除积液后，患者的血流动力学快速得到改善，而且 PI 中的呼吸变量也明显改善。

病例讨论：

由于心包内炎症和出血的缘故，开胸手术后心包积液的情况非常多见，局部积液尤甚。接受了 LVAD 植入术的患者心包内出血导致心包填塞（CT）的风险更高，因为他们在术后早期需要抗凝和抗血小板治疗。心包填塞属于急症，需要快速诊断和干预，但所植入的 LVAD 可能会掩盖心包填塞带来的临床症状。

搏动指数（PI）的降低、右房压突然升高或者溶液冲击无反应都可见于心包填塞的 LVAD 患者。然而，在此之前没有用 PI 中的呼吸变量作为 LVAD 患者发生心包填塞的提示性标志的相关报告。

传统上，经胸心脏超声是评估心包积液严重程度的标准诊断工具，且已经建立起定义心包填塞的标准，包括二尖瓣和三尖瓣血流模式的呼吸变量改变。血流模式下呼吸变量的改变是由于心室间相互依赖和胸内压和心包内压相互分离所致，最终不仅导致整体血流流入速率的降低，而且导致吸气时二尖瓣舒张早期峰值流速降低，呼气时流速又有所增加。

另外，该病例中患者 PI 呼吸变量的改变也可以从生理反应的角度进行解释。Heart Ware LVAD 记录了每一次心跳的 PI 值，所以当考虑发生心包填塞时，可以立即评估呼吸变量。患者在吸气时 PI 值下降，呼气时 PI 值又有所回升。吸气时左室容积大幅度减小，导致整体 PI 波幅降低。

病例启示：

当考虑植入 LVAD 的患者发生心包填塞时，可以通过 PI 值中的呼吸变量改变快速诊断心包填塞，有利于及时干预治疗。