作者：Douglas S. Paauw（医学博士，教授，华盛顿大学）

案例挑战

60岁，男性，冠心病随访患者。上次随访时，患者主诉开始辛伐他汀和洛伐他汀治疗后出现肌痛，后改为普伐他汀治疗。患者又因肌肉疼痛停用；在停药前试着用了辅酶Q10，但症状无改善。患者担心换用其他的他汀类药物仍然会出现肌痛。

如果遇到上述情况，你会推荐何种治疗呢？

A.重新启用普伐他汀，每天服用萘普生

B.红曲制剂，每日2次

C.瑞舒伐他汀10mg，每周2次

D.依折麦布10mg，每日1次

他汀相关肌肉疼痛的管理

他汀相关肌肉疼痛较为常见，发生率为5%-18%。但我们对这种情况的认识尚不充分。

最近，一项N-of-1试验纳入了8例反复出现他汀相关肌肉疼痛的患者，肌酸激酶水平正常或轻度升高，结果显示，不同组别在肌肉疼痛和其他疼痛方面（包括VAS肌痛评分、症状特异性VAS评分、疼痛干扰评分和疼痛严重度评分）没有统计学差异；该研究发现，他汀类药物和安慰剂之间在疼痛方面无显著差异。（详见：Ann Intern Med：如何判断肌肉疼痛与他汀药相关？）

关于他汀类药物的副作用还有很多零零碎碎的信息，但没有相关的大型随机对照试验来为我们处理他汀相关肌痛提供证据。

肌肉疼痛是他汀类药物最常见的副作用。但是仅由他汀引起而不存在其他药物相互作用的情况则极为罕见。

肝毒性也非常罕见，目前已经不推荐频繁地进行肝功能检测以监控转氨酶水平。长期使用他汀类药物通常不会导致慢性肝病。小部分患者在治疗2-4周时可能会出现急性肝病，表现为黄疸和疲劳等肝病症状或体征。尽管急性肝病的发生率较低，但患者服用他汀类药物第2-4周时，医生应询问是否有相关的症状，如果症状进展的话则有必要进行肝功能检测。总之，常规定期检测肝功能是不必要的。

最近一项研究显示，长期使用他汀类药物可能出现白内障。但我们需要更多的长期研究来确认两者之间是否存在相关性。

服用他汀类药物的患者出现肌肉疼痛该怎么办？

首先，应该检测肌酸激酶以排除横纹肌溶解或其它原因造成的肌痛。检测促甲状腺激素也很重要，因为甲状腺功能减退与他汀相关肌肉疼痛发生率增加相关。需要记住的是，甲状腺功能减退也与肌肉疼痛相关。

下一步是停用他汀类药物。如果患者症状消失，可以重启相同的他汀类药物，维持原剂量或减量使用。这样我们就可以确认肌肉疼痛是不是由他汀类药物引起的。有些他汀类药物导致肌肉疼痛的几率很低，例如氟伐他汀80mg/日，虽然花费较大而且降脂强度不如其他药物。

对于那些换用了多种他汀类药物仍然有肌肉疼痛症状的患者，我们可以再试试其他的强效他汀，例如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，服用方法为2日1次，或者每周2次。