‍‍1、病例简介‍‍‍

患者，男性，63岁，患者因三度房室传导阻滞（ⅢA-VB)、频发性阿-斯综合征，于某年12月 9日入院。X线胸片及超声心动图示心脏大小正常；持续心电监护示ⅢA-VB、交界性自搏心 律43/min(图1，第1行），次日经右锁骨下静脉穿刺置入VVIM型（DurapuLse P101- No.50373C)起搏器及其配套柱‍状单极电极。起搏电极位于右心室心尖处，心腔内电图呈rS 形伴ST段抬高达8.0mV。起搏阈值0.5V。术后起搏、感知及程控功能均正常。起搏体表ECG示电轴左偏、QRS呈CLBBB形、起搏频率72/min。部分导联起搏脉冲信号前可见身 P波，P-S间期60〜390ms，但心房活动并未影响起搏脉冲夺获心室（图1，第2、3行）。手术切口愈合后出院。
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图1 A为三度A-VB交界性自搏节律；B和C行为VVI起搏体表ECG,呈CLBBB图形，
部分起搏脉冲信号前有自身窦性P波，但未影响起搏脉冲夺获心室

‍‍2、复发再次入院‍‍

出院3个月后，因再度反复出现昏厥19d再次入院。体检，心律不齐，有间歇停搏。体表ECG示起搏脉冲频率无变化（72/min)，连续心电监护发现，当P-S间期在100〜405mS时，起搏脉冲不能夺获心室（图2A)，连续记录并分析333个脉冲刺激，发现当P-S间期为120〜340ms时有60.2%的脉冲不能夺获心室，而这一临界P-S间期范围以外仅5.6%不能夺获。经统计学处理，差异非常显著（X2=54.11，P<0.001)。将起搏频率程控至45〜60/min后，引起脉冲刺激夺获心室失效的P-S间期为140〜500ms，当起搏频率增至90/min时，上述P-S间期为90〜360ms(图2的B、C、D行和图3)。‍‍

图2 P-S间期起搏脉冲

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图3 不同P-S间期内无效脉冲的数量‍‍

‍‍3、治疗‍‍

‍‍先后静脉点滴氢化可的松300mg/d，共4d，口服锌萘洛尔（心得安）30mg/d,共5d无效，ECG表现同前。在心电监护下胸部X线透视见紧随P波（心房收缩）的出现，右心室内起搏电极尖端略微朝向心房方向退缩，ECG上相应出现脉冲信号夺获心室失效，表现类似附图。遂再次手术，取出脉冲发生器，保留电极，测量慢性起搏阈值为1.5V。以导引钢丝将起搏电极向前稍加推进使之与心内膜面接触更加紧密，并适当增加电极沣符在心腔内的弯度，心腔内电图仍为rS形，ST段抬高2.0mV，当即恢复正常起搏，不受P-S间期的影响。手术台上令患者左、右侧卧位、坐位、剧烈咳嗽及深呼吸动作，ECG及胸部透视所见电极位置均无改变。但术后10d起床活动时又出现心律不规则，ECG表现类似附图，尤其体位变化时更明显。乃将口服普萘洛尔剂量加大至60mg/d，1周后恢复正常起搏。出院后继续服普萘洛尔60mg/d半年，随访巳逾15年，在此期间更换1次起搏器，一直无症状，起搏ECG正常。‍‍

4、 讨论

此例心室起搏脉冲夺获心室失效发生于一定的P_S(p wave-pacemaker spike) 间期内，且在透视下见起搏电极尖端随心房收缩而有轻微退缩，经“电极复位”术无效，而β受体阻滞药有效，因此认为其发生与心房收缩有关。‍‍