TOPCAT试验旨在评估醛固酮拮抗剂螺内酯对慢性射血分数保留心衰（HFPEF）的疗效，研究结果显示未达到主要终点，但该研究显示，部分患者心衰住院药物治疗的结局得到改善。该研究发表于4月10日的《New England Journal of Medicine》，初步结果曾在2013年的美国心脏协会（AHA）科学年会上发布。‍‍

‍‍据Marc Pfeffer博士（波士顿布莱根妇女医院）的报告，通过平均3.3年的治疗，螺内酯组和安慰剂组心血管死亡、心脏骤停死亡或心衰住院的比率分别为18.6%和20.4%，结果无统计学差异（HR 0.89, 95% CI 0.77-1.04）；其中螺内酯组和安慰剂组心衰住院率分别为12%和14.2%（HR 0.83, 95% CI 0.69-0.99）。Pfeffer和同事指出，在主要结果为中性的前提下，所有其他二次分析结果都应该被认为是暂时的。

‍‍研究概述‍‍

过去几十年，射血分数减低心衰的治疗取得重大进展，患者生存率明显改善，但射血分数正常心衰研究收效甚微。尽管盐皮质激素受体拮抗剂螺内酯已被证明可以改善心衰患者的结局、降低射血分数、降低死亡率和心衰住院率，但尚无证据显示哪种治疗对射血分数保留的心衰患者有效。

TOPCAT是第一项评估螺内酯对HFPEF临床效果的随机双盲试验，纳入6个国家（阿根廷、巴西、加拿大、格鲁吉亚、俄罗斯和美国）233个中心的3,445例症状性患者，随机分为螺内酯组（15-45 mg/d）及对照组。左室射血分数至少为45%，中位数为56%。患者在过去1年有住院史或过去60天内利钠肽（BNP）水平升高。在研究过程中，定期监测血肌酐和血钾水平变化（在任何剂量变化和每次随访时测量）。

研究结果显示，两组主要复合终点无显著差异，两组全因死亡、卒中、心肌梗死和总体住院率亦无显著差异。两组总体严重不良事件率相似，螺内酯组高钾血症发生率增加1倍（18.7%vs.9.1%），血肌酐水平超过上限的发生率增加了近1倍（10.2% vs. 7%），螺内酯组低钾血症的发生率低于安慰剂组（16.2%vs.22.9%）。研究者写道，这些发现强调了射血分数保留患者使用螺内酯治疗时监测的重要性。

在多个亚组分析中，发现螺内酯可减少BNP水平升高的HFPEF患者主要复合终点发生率，而有住院史的患者则未减少。其中地理区域的差异似乎对上述结果有一定影响：俄罗斯和格鲁吉亚患者的事件发生率大幅降低。Pfeffer和同事指出，发现主要结果和随机化分层的显著交互作用纯属偶然事件。

‍‍附图：主要研究结果‍‍

‍‍‍‍随刊评论‍‍

Christopher O'Connor博士（杜克大学医学中心）指出，“亚组分析和事后分析表明，螺内酯在特定的患者群体中有获益，其临床意义是在利钠肽升高的射血分数保留心衰患者亚群中，使用螺内酯的患者可能逐渐增加。

O'Connor与John McMurray博士（苏格兰Glasgow大学）共同发表了一篇随刊评论，他们指出，我们需要根据这些信息重新审视心力衰竭的相关指南，这样会得到更多的益处；心衰指南中温和地建议在该组患者中使用这一类药物，主要是因为，我们没有其他的治疗方法。

TOPCAT试验凸显了利钠肽水平监测作为不良结局预测因子的重要性和作为临床试验的纳入和质控标准的价值，尤其是在HFPEF研究中。

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