2014年3月，美国心脏学会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）发布了2014《心脏瓣膜病患者管理指南》（以下简称“2014AHA/ACC指南”）。这是AHA/ACC继2008年发布心脏瓣膜病指南后，首次针对成人心脏瓣膜病的管理发布新版指南。相对于该指南既往版本和2012年欧洲心脏病学会（ESC）发布的《心脏瓣膜病管理指南》（以下简称“2012ESC指南”），2014AHA/ACC指南有一些比较大的变化和差异。复旦大学附属中山医院葛均波院士和2014AHA/ACC指南撰写委员会主席奥托（CatherineM.Otto）教授对该指南进行了梳理和解读。

参照心衰处理，对瓣膜病进行分期

复旦大学附属中山医院葛均波院士、潘文志医师指出，2014AHA/ACC指南的最大亮点就是参照心力衰竭的处理，对心脏瓣膜病进行分期，根据不同分期采取不同的处理方式。指南将所有瓣膜疾病分为A、B、C、D四期，分别是危险期、进展期、无症状重度病变期和有症状重度病变期（表1）。有的瓣膜疾病分期还有亚分期，疾病阶段划分更为细致。

表1 2014AHA/ACC指南对心脏瓣膜病的分期

这种疾病管理模式有两个优点：第一，使医师更关注瓣膜病发展全程，而不再仅关注瓣膜终末期状态，从而能更早干预、及时阻止瓣膜病恶化；第二，可使医师的疾病处理思路更清晰、具体，医师可根据患者病情所处分期采取相应处理措施。

美国华盛顿大学医学院Otto教授谈到，新指南不再只考虑终末期瓣膜病，而是将分期定义为贯穿整个疾病过程。对于每种类型瓣膜病，分期的具体定义是基于综合考虑患者的临床症状、瓣膜解剖学结构、准确的超声心动图或血流动力学参数、以及心室对慢性压力或容量负荷过度的反应。

更早干预，手术时机提前

葛均波院士、潘文志医师指出，由于外科手术和经皮介入治疗的风险已经明显下降，我们可以把干预的时机提前。因此，相对于旧版指南，新指南降低了干预治疗的门槛。在某些情况下，即使在症状进展之前，一些患者仍可接受干预治疗。例如，对于重度二尖瓣反流（MR），自然病史研究显示，患者会出现左室扩张、功能障碍和长期症状。对无症状患者推荐手术治疗的依据在于，目前患者实施手术的风险已非常低，很多数据显示二尖瓣修补术的长期耐受性良好，在出现左室扩张、房颤或肺动脉高压之前实施手术结局更好。

因此，新指南推荐，对于左室处于代偿期[左室射血分数＞60%、左室收缩末期内径（LVESD）＜40mm]的无症状重度MR患者（C1期），如果瓣膜可修补（成功修补、无残留MR的可能性＞95%）、预期手术死亡率很低（＜1%），在高级心脏瓣膜病中心进行早期干预手术也是合适的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2012欧洲指南在这点上较为保守：要求无症状重度MR患者须合并左房扩大或肺动脉高压，方可行外科修复，且为Ⅱb类推荐。

Otto教授提到，在2014AHA/ACC指南中，关于干预的建议与疾病分期的明确定义是一致的。推荐在更多患者中在病程更早期进行干预时，需要考虑的因素包括：关于疾病转归的新信息、更精确的疾病严重程度评估指标、更低的操作死亡率和并发症发生率以及改进瓣膜干预方法。

2014AHA/ACC指南和2012ESC指南均推荐，对于所有瓣膜病变，对有症状重度瓣膜功能障碍患者进行干预。然而，两部指南对无症状重度瓣膜病患者的推荐存在一些差异。对于无症状重度主动脉瓣狭窄患者，2014AHA/ACC指南推荐，当主动脉瓣血流速度＞5m/s（2012ESC指南的要求是＞5.5m/s）时，行主动脉瓣置换术（AVR）是合理的。对于运动试验引发症状的重度主动脉瓣狭窄，两部指南均推荐行AVR，但是2014AHA/ACC指南认为正常活动引发症状者也应行AVR。

2014AHA/ACC指南中，通过外科和经导管方法均可行AVR，具体选择何种方法须通过综合风险评估来确定。对于主动脉瓣反流，两部指南均推荐LVESD＞50mm的无症状患者行AVR。然而，根据左室舒张末期内径（LVEDD）行AVR的适应证已从2012ESC指南的＞70mm降至2014AHA/ACC指南的＞65mm。

内容精干全面，手术风险评分系统增加要素

葛均波院士、潘文志医师谈到，2014AHA/ACC指南尽管内容非常简洁，却包括心脏瓣膜病管理的方方面面，囊括了各种类型的获得性成人心脏瓣膜病，提供的建议涵盖了疾病分期、诊断、药物治疗及介入（手术和微创）治疗，还包括人工心脏瓣膜、感染性心内膜炎的预防和治疗、妊娠和瓣膜病、心脏和非心脏外科手术等特殊情况。指南还首次增加了手术危险评分系统。这是因为随着经导管心脏瓣膜治疗（TVT）的发展，越来越需要准确评估患者的手术风险，以判断患者是适合外科手术还是TVT。

与2012ESC指南不同的是，该评分在胸外科医师学会（STS）评分基础上增加了3个要素：体弱、手术不能改善的主要器官损害和手术操作相关障碍，使得手术风险评估更加全面、准确（表2）。新指南认为手术风险评分评估不能完全依赖于一个简单评分系统，单纯的数字不会告诉我们一切，我们应该强调个体化评估和决策。此外，我们还需要知道STS评分不适合用于TVT的风险评估。新指南还增加了瓣膜病患者非心脏外科手术术前风险的评估。

表2 2014AHA/ACC指南的心脏瓣膜病手术风险评估

 Otto教授指出，2014AHA/ACC指南最大的变化之一是使用综合方法评估操作风险。随着人口老龄化，瓣膜病（特别是钙化性主动脉瓣狭窄）的患病率急剧增加。尽管高龄是瓣膜介入治疗的危险因素，但是仅高龄并非瓣膜介入治疗的禁忌。操作风险取决于几个因素，包括标准外科风险评分、患者虚弱程度、其他主要器官的疾病以及操作相关障碍。例如，外科主动脉瓣置换术（SAVR）的障碍包括既往胸部接受照射或其他胸壁组织，而经导管AVR（TAVR）的障碍包括周围血管病。对于每例有明显瓣膜病的患者，在团队综合评估个体疾病特征、操作风险、预期寿命和个人价值的基础上，均应考虑实施介入治疗。

强调多学科协作，推荐成立心脏瓣膜团队或中心

葛均波院士、潘文志医师指出，随着介入医学突飞猛进的发展，许多瓣膜病已经由以前只能外科治疗转变为目前介入和外科治疗并驾齐驱。因此，新指南推荐应该建立由心脏介入医师、心脏外科医师等成员组成的心脏瓣膜团队，由团队人员一起讨论、选择最优的干预手段，包括：无症状重度瓣膜病变患者是否需要手术处理、患者采取哪种外科策略（瓣膜置换或瓣膜修补）更受益、采取介入手术还是外科手术。

随着经导管心脏瓣膜治疗（TVT）的发展，越来越多瓣膜疾病可以通过介入治疗，在国内心脏中心建立这种心脏团队模式越来越有必要。特别是一些TVT技术需要心内、心外科一起完成，此时建立这种团队就更加有必要。

Otto教授认为，瓣膜病治疗方法的进步使得临床决策更为复杂，需要包括心脏科医师、结构性瓣膜介入医师、心血管成像专科医师、心血管外科医师、麻醉科医师及护士在内的多学科协作，上述团队成员均应为管理复杂瓣膜病患者的专业人员。经导管介入和外科介入应由高级心脏瓣膜病中心实施，高级心脏瓣膜病中心的定义是：介入操作量大、校正风险的死亡率和并发症发生率低、治疗质量处于持续改善的过程、以及不断收集数据以改善瓣膜病患者转归的中心。

TAVR及经导管二尖瓣修补术被写入指南

葛均波院士、潘文志医师指出，与2012年ESC指南相似，2014年AHA/ACC也将经导管主动脉瓣置换术（TAVR）写入指南（表3）。其中，外科手术禁忌、预期寿命超过12个月的主动脉瓣狭窄患者，TAVR为Ⅰ类推荐（B级证据）；对于外科手术高危主动脉瓣狭窄患者，TAVR是一种合理的替代方法，为Ⅱa类推荐（B级证据）。具有明显症状[纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ/Ⅳ）]、预期寿命较长、外科手术禁忌的慢性重度原发性二尖瓣反流（MR）患者（D期），新指南推荐行经导管二尖瓣修补术（MitraClip系统），对继发性MR则未进行推荐。这一点与2012年ESC指南也相似。虽然近年来在TVT方面有了巨大突破，但是在有明确证据之前切勿任意扩大适应证。

表3 主动脉瓣狭窄（AS）的瓣膜置换术：2014AHA/ACC指南与2012ESC指南的比较

Otto教授介绍，2014AHA/ACC指南首次纳入了MitraClip系统[美国食品与药物管理局（FDA）于2013年批准该系统上市]二尖瓣修补术。对于慢性原发性MR，两部指南均推荐，只要可能即应行瓣膜修补术而非瓣膜置换术。但是，2014AHA/ACC指南推荐，当左室收缩末期内径（LVESD）≥40mm（2012ESC指南推荐LVESD≥45mm）时，对无症状重度MR进行干预。2014AHA/ACC指南还提出了一个新的Ⅱa类推荐：对于左室大小和收缩功能正常的无症状重度MR患者，当在高级心脏瓣膜病中心实施瓣膜修补术后无残留瓣膜反流的可能性＞95%且预期死亡率＜1%时，外科二尖瓣修补术是合理的。

此外，2014AHA/ACC指南还包括一个Ⅱb类推荐：在外科手术高危但预期寿命较长的有症状重度原发性MR患者中，行经导管二尖瓣修补术。

二尖瓣狭窄：重新定义

Otto教授指出，对于二尖瓣狭窄，2014AHA/ACC指南的主要变化是将重度二尖瓣狭窄定义为瓣膜面积≤37.5px2（既往是≤25px2）。根据上述新定义，2014AHA/ACC指南推荐，对于有症状重度二尖瓣狭窄，当瓣膜形态较好时，可行经皮二尖瓣球囊交界分离术（percutaneousmitral balloon commis surotomy，PMBC）。

对二尖瓣狭窄实施其他干预的推荐也使用该定义，因为我们现在认识到这种程度的二尖瓣狭窄与不良临床转归相关，还因为PMBC可为适当选择的患者提供有效治疗。

其 他

Otto教授作为2014AHA/ACC指南撰写委员会的主席，特别提到了新指南在学术内容以外的一些变化。例如，新指南以新的模块化格式制定和呈现。新指南的结构设计旨在方便临床医师获得电子版本，使他们易于找到治疗个体患者所需的准确信息。每条推荐均以模块化格式撰写，该模式以推荐类别（强度）、证据级别、措辞精确的建议、参考文献及注释作为一个单元。已发表研究的证据总结于28个详细的证据表格中，并发表于在线增刊。这种模块化格式使将来积累更多新证据时，个体推荐容易更新，无需重写整个文件。

Otto教授最后提到，希望2014AHA/ACC指南将来能改善早期及进展性瓣膜病患者的诊断和治疗，使更多患者在发生不可逆性心脏损坏或出现不良临床事件之前可以被迅速转诊接受合适的干预。然而，这些指南需要由每个医疗中心根据各自的专长和操作死亡率及并发症发生率进行解读，根据高级心脏瓣膜病中心的距离和可用性以及患者偏好及费用方面的考虑，治疗选择可能需要修改。

2014AHA/ACC指南强调了终末期瓣膜病进行干预的时机和选择的重要性。但是，如果要真正成功地预防患者因瓣膜病导致的死亡和残疾，我们需要关注疾病预防。一些预防措施很简单，如风湿热的一级和二级预防；对传统心脏危险因素，如吸烟、高血压、高脂血症和糖尿病的诊断和治疗。此外，通过超声心动图早期诊断瓣膜病可以对进展性瓣膜功能障碍风险最大的患者进行针对性随访及教育。