患者女性，17岁。2007年诊断为特发性肺动脉高压，多次住院治疗效果不明显。2009年来本院拟行肺移植手术。

术前超声心动图提示：左房内径21 mm，左室舒张末期内径23 mm，左室舒张末期容积24 ml，右房、右室内径明显增大；连续多普勒示：三尖瓣重度反流和肺动脉瓣中度反流，肺动脉收缩压159.4 mmHg，二尖瓣及主动脉瓣无明显反流，左室舒张功能正常，左室射血分数(LVEF) 82%(图la)。

图1 患者超声心动图（1a:术前描记，显示左室舒张末内径23 mm，左室射血分数82%；1b:术后第3天描记，左室舒张末内径45 mm，左室射血分数62%；1c:术后第20天复查，显示左室舒张末内径40 mm，左室射血分数65%）

X线胸片(图2a)显示两肺野清晰。

图2 患者X线胸片（2a：肺移植术前摄片，显示双肺纹理增多；2b：肺移植术第3天摄片，显示两侧肺水肿）

2009年11月11日患者接受了体外膜肺氧合（ECMO）辅助下双肺移植术，术中检测肺动脉收缩压148 mmHg，手术顺利。完成双肺移植后，漂浮导管检测肺动脉收缩压立即降至15mmHg，术后循环稳定，带ECMO及气管插管呼吸机辅助呼吸送入重症监护病房。静脉持续咪达唑仑、多巴胺、硝酸甘油、肾上腺素、呋塞米泵入。术后13 h拔除ECMO。肺动脉收缩压：术前为148 mmHg，术后O min及1、6、12、24、48 h分别为15及13、15、14、17、22 mmHg，术后第2天肺动脉收缩压逐渐稳定在25 mmHg左右。

术后3d内，血压在100-130/50-85 mmHg范围内波动，第3天准备试脱离呼吸机，下午14:00时患者出现烦躁。心电监护示氧饱和度由99%下降至89%，肺动脉收缩压上升至55 mm Hg，血压先上升至145/70 mm Hg，再下降至115/52 mmHg；气管内可吸出大量粉红色泡沫痰，两肺可闻及大量湿性啰音；急查心脏超声（图lb）示左房内径35 mm，左室舒张末期内径45 mm，左室舒张末期容积76.2 ml，右房、右室内径轻度增大；连续多普勒示，所有心脏瓣膜无明显反流，左室舒张功能正常，LVEF 63%。X线胸片（图2b）提示两肺水肿，N末端B型利钠肽原( NT-proBNP) 6820 ng/L。

考虑急性左心衰竭，立即给予提升吸入氧浓度，继续呼气末正压通气，呋塞米10 mg/h、硝酸甘油1μg/ kg?min、多巴胺5μg/ kg?min、肾上腺素0. 03 g/ kg?min泵入。根据病情调整上述药物剂量并静脉先给予负荷剂量的重组人脑利钠肽0.15 μg/kg后，再以0.06 μg/kg?min静脉维持48 h。

患者逐渐安静，两肺湿性哕音逐渐减少，氧饱和度上升至99%。血压逐渐下降并波动在114-126/53-64 mm Hg范围内，肺动脉收缩压逐渐下降，24 h后稳定在30 mmHg左右。患者左心功能逐渐恢复，成功脱离呼吸机后转至普通病房继续治疗，左心功能未再恶化。

术后20 d，复查心脏彩色超声，示左心功能改善（图lc），左房内径32 mm，左室舒张末期内径40 mm，左室舒张末期容积64.2 ml，LVEF 65%，右房、右室内径轻度增大；连续多普勒示三尖瓣和肺动脉瓣无反流，估测肺动脉收缩压28 mmHg。出院后未再服用强心剂、利尿剂及血管扩张剂。术后6个月随访，患者恢复良好，目前已恢复学习。

讨 论

肺移植术后心血管系统并发症常见的有心房颤动、心房扑动、高血压、高脂血症、深静脉血栓形成，而急性左心衰竭很少见。到目前为止，国内外只有数篇病例报告。

本院这例特发性肺动脉高压患者行双肺移植术后，从术前、术后心脏超声检查结果来看，患者发生急性左心衰竭时，肺动脉内径及右房、右室内径已较术前缩小，三尖瓣反流和肺动脉反流已消失。但左室舒张末期内径较术前急性扩大了近2倍，左室舒张末期容积是术前的3倍多，而左房内径亦较术前明显扩大，在试脱离呼吸机过程中，并发急性左心衰竭，LVEF值较术前降低了20%，两肺出现肺水肿表现，氧饱和度下降，NT-proBNP明显升高，急性左心衰竭诊断明确。

出现急性左心衰竭的原因考虑与术前右心功能不全有关，右心功能不全时右心室扩大，右室容量负荷增加，导致室间隔向左侧偏移，左心室容量降低，长期可致左心室功能下降。肺动脉高压患者双肺移植术后，肺动脉压力明显下降，右心室后负荷降低，右心功能逐渐恢复，右心室扩大消失，室间隔回移，短期内大量的有效循环血量大量涌入左心室，可致左室容量负荷迅速增加。在深度镇静及呼吸机辅助呼吸以及术后常规应用利尿剂及血管扩张剂情况下，左心室暂可耐受此容量负荷的增加。当拟脱离呼吸机，镇静药物逐步减量时，患者回心血量进一步增加，急性左心衰竭随即发生。

出现左心衰竭时，可采取再次深度镇静，继续呼吸机辅助呼吸，呼气末正压通气，静脉应用肾上腺素增强心肌收缩，并采取了主动脉内膜球囊扩张术，应用强心剂、降低心脏后负荷及应用前列腺素类药物。本例患者在采取深度镇静、呼气末正压通气并强心、利尿、扩血管治疗后，成功纠正了患者的急性左心衰竭，复查心脏超声可见左心功能改善。

肺移植术后预防急性左心衰竭的关键是控制血容量、血压，预防感染；另外，我们体会ECMO不但在术中可代替体外循环，减少手术损伤，有利于患者围手术期心功能的辅助过度，还可在术后应用改善氧合、左心辅助及血液动力学的稳定。因此，我们认为，今后可以视情况适当延长移植术后ECMO的维持时间，以便心功能完全恢复。

当肺移植术后患者发生左心衰竭时，需正确及时地得出诊断，给予恰当治疗，降低患者的病死率和住院天数，可以改善患者的预后。