病例摘要

患者男性，55岁。因阵发性快速房性心律失常、药物治疗无效，拟行肺静脉电隔离术，于2004年3月23日入院。3个月前胸部受撞击后出现反复心悸、胸闷不适伴轻微咳嗽，无发热及体重减轻。

查体：血压110/80mmHg，呼吸17次/分，体温36.7。甲状腺无肿大，双肺未闻及干湿性啰音，心率90次 ，早搏2-3次/分，未闻及杂音。无双下肢水肿及杵状指/趾。

实验室检查：白细胞9.34×109/L，血糖、钠、钾、氯和甲状腺激素水平正常，肝、肾功能正常。

胸部X线片：未见异常。

支气管镜检查：未见明显异常。

心电图：窦性心律88次/分，房性早搏，短阵房性心动过速伴室内差异传导。

动态心电图：频发房性早搏，部分未下传，部分成对出现伴室内差异传导，部分连发呈短阵房性心动过速、心房扑动、心房颤动。

动态血压：血压轻度升高，昼夜节律正常。

心脏彩超：心脏结构及功能未见异常。

胸部CT+肺静脉成像：右下肺心缘旁团块状阴影，形态不规则，边界不清楚，最大径约3cm；增强后边缘强化，中央区无强化，与右下肺静脉关系密切（图）。支气管通畅，纵隔淋巴结无肿大。

图：胸部CT+肺静脉成像（上图为平扫，下图为增强），示右下肺心缘旁团块状阴影（箭头所示）与右下肺 静脉关系密切。

临床诊断：（1）右下肺占位性病变原因待查；（2）紊乱性心房律。

诊疗过程：于2004年4月15日行胸腔探查术，发现右肺下叶内基底段脓肿，直径约5cm，质地硬，血供丰富，侵及肺中叶，与膈肌和右下肺静脉紧密粘连。切除脓肿、右肺中下叶及相应的肺动、静脉。病理检查显示右下肺慢性炎症。术后患者心悸消失，心电监护、复查心电图均示窦性心律，未见房性早搏。

出院诊断：右下肺脓肿，继发紊乱性心房律。

讨 论

房性心律失常在临床工作中颇为常见。近年来许多有关肺静脉致心律失常的潜在机制研究认为，起源于肺静脉口心肌袖的异位冲动，是“触发”或“驱动”心房发生心律失常的重要原因之一。这种原因所致的心房性心律失常具有独特的心电图特点和临床特征。此类患者的抗心律失常药物治疗效果差，行电生理检查时，肺静脉口可以标测到肺静脉电位，行射频消融术进行靶静脉心房电隔离治疗可以彻底消除心律失常。

本例患者因房性心律失常药物治疗无效入院。心电图和动态心电图检查提示，其心律失常具有肌袖性特征，拟行肺静脉电隔离术治疗。为了解肺静脉变异情况，术前进行胸部CT和肺静脉成像检查，意外发现右下肺静脉旁脓肿。手术切除脓肿后，心律失常消失，表明患者的心律失常与右下肺脓肿有关。推测胸部外伤后右下肺形成一个血肿，在此基础上形成肺脓肿（右肺下叶基底段为吸入性肺脓肿好发部位）。该部位紧邻右下肺静脉，肌袖细胞受慢性炎症和水肿的牵拉、刺激，其自律性异常增高，导致心律失常。

本病例提示，选择治疗方案之前，要尽可能寻找诱发心律失常的原因，应充分考虑肺静脉外因素的影响。如肿瘤、脓肿、肿大的淋巴结等靠近肺静脉的各种占位性病变，往往因其与心影重叠，胸部普通X线检查容易漏诊，因此CT或MRI检查作为心律失常患者的常规检查是十分必要的。尤其是对射频消融治疗前以及射频消融术后复发者，要尽可能排除或去除肺静脉外病灶的影响。