1、病情简介

患者，男性，34岁，发作性胸痛3d,加重ld收入院。患者3d前在抬重物时出现胸骨中下段针刺样痛，数秒后好转，无呼吸困难，无咳嗽、咯血；次日早晨活动后又发作1次，性质与前次发作无明显变化，休息后好转，未诊治。ld前饮酒后胸痛再发，呈持续性闷痛，程度较前加剧伴冷汗，无黑矇、晕厥，无发热，休息后无好转，持续发作8h后急诊来我院求治，查ECG见下壁、胸前导联ST抬高，心肌酶升高。诊断为急性AM1，给予“尿激酶150万U”溶栓后转入心内科病房。

既往史：甲状腺功能亢进症5年，3年前接受131I治疗后甲状腺功能复查正常后未再诊治。否认高血压史，否认冠心病史。对青霉素过敏（皮试阳性）。

家族史：其父体健，其母忠高血压、心脏病，外公患甲状腺肿大。

2、相关检查

体格检查：体温37.2℃，呼吸22/min，脉搏l10/min，血压132/90mmHg，口唇无发绀，突眼，瞬日减少，两眼内聚减退征（Mobius征）阳性，颈软，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，边界清，未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，无哕音。心率l10/min，律齐，未闻及病理性杂音，心界向左扩大。腹软，肝、脾不大；双下肢胫前黏液性水肿。

辅助检查：血常规正常；血总蛋白55.6g/L偏低；CRP 升高；甲状腺功能示三碘甲状腺原氨酸升高；促甲状腺素降低；疫功能正常；

院时ECG，实性心动过速lll/min，一度房窒传导阻滞，QRS，Vl-V4呈QS型，ST段：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1-V6抬高0.05-0.35mV；T波V2由直立变为正负双向；X线胸片示两肺纹理增多增粗，主动脉型心脏；腹部B超示后腹膜淋巴结肿大；甲状腺B超示1)弥漫性甲状腺肿(左侧腺叶厚2.7cm，右侧腺叶厚2.8cm，峡部厚0.8cm)；2)双侧颈部淋巴结肿大；心脏彩超示左心室壁节段运动异常，二尖瓣、三尖瓣中度反流，左心室扩大，左心室功能不全,肺动脉偏宽，肺动脉高压。

3、初步诊断

①冠状动脉硬化性心脏病，急性下壁、广泛前壁AMI，心功能Ⅱ级；②甲状腺功能亢进，Graves病（弥漫性雄性甲状腺肿），胫前黍液性水肿，甲亢性心脏病。

4、治疗及转归

尿激酶150万U急诊溶栓，硝酸酯类扩张冠状动脉改善心肌供血，胸痛逐渐消失，转入病房后为窦性心动过速110-120/min，自觉除出汗多、心悸外无其他不适。按照急性AMI治疗原则处理：吸氧、休息；低分子肝素抗凝；阿司匹林、波立维抗血小板；普伐他汀调脂稳定斑块；卡托普利改善心室重塑；硝酸甘油静脉滴注扩冠，7d后改为口服单硝酸异山酯。甲状腺功能亢进治疗方案：丙硫氧嘧啶100mg，3/d，抗甲状腺；普萘洛尔10mg，3/d，3d后改为20mg，3/d，减慢心率；琥珀氢化可的松100mg静脉滴注，3d，防治甲亢危象。