1、病情简介

患者，男，49岁。以心前区闷痛40min为主诉入院。入院前无诱因突然发生心前区剧烈闷痛伴大汗、气短、恶心、头晕，症状进行性加重而急诊，急诊室作心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”，给予消心痛舌下含化，疼痛无减轻，硝酸甘油40μg/min" 持续静脉点滴无效，以“急性前间壁心肌梗死”收住病房。

2、病史

原发性高血压史10年，无糖尿病史。

3、相关检查

入院体检：体温35.8℃ ，脉搏90次 ，呼吸20次，血压130/80mmHg，发育正常，营养良好，肥胖体型，神智清楚，急性痛苦面容，烦躁，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心界无扩大，心音低钝，节律整齐，A2>P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音.

心电图：STV13导联弓背向上抬高0.3-0.6mV，与T波形成单向曲线，Tv13高尖,T波高达1.8mV。

4、治疗

入院后立即吸氧，嚼服阿司匹林0.3g，持续静脉点滴硝酸甘油40-60μg/min，疼痛无缓解，距发病60min后给予链激酶150万IU，加入5%葡萄糖液100ml，静脉点滴30min，疼痛不见缓解，心电图段无回降，肌肉注射杜冷丁50mg后疼痛消失，滴注链激酶后90min时，导联弓背向上抬高的ST段回降>50%，持续心电监护发现一过性低血压，静脉推注多巴胺3mg后血压回升，未发现再灌注性心律失常。此后，动态观察心电图变化未出现病理性Q波，ST-T演变符合急性心肌梗死演变规律。

心肌酶学变化：发病后14h肌酸磷酸激酶596.7U/L，肌酸磷酸激酶同工酶143.2U/L，天门冬酸氨基转移酶 54.2U/L，此后序列观察符合急性心肌梗死的演变规律。

发病4d后行选择性冠状动脉造影术示：冠状动脉左主干、左回旋支、右冠状动脉均光滑通畅，未见狭窄，左前降支在第一对角支分叉之前有一40%偏心性狭窄，长约0.5cm，远端血管光滑通畅。术后给予钙离子拮抗剂地尔硫口服，无心绞痛再发。

5、讨论

本例为中年男性，有原发性高血压史，临床症状、心电图及心肌酶学的变化和演变规律均支持急性心肌梗死的诊断，但是，冠状动脉造影，左前降支40%的偏心性狭窄不足以引起血管闭塞而产生心肌细胞的坏死性变化，推测此例可能为在冠状动脉狭窄的基础上，发生冠状动脉痉挛，长时间的痉挛不缓解，在痉挛的基础上发生血栓形成堵塞血管，远端心肌缺血缺氧而生坏死，当应用溶栓药物后，血栓溶解，因此，冠状动脉造影未见可以引起心肌梗死的血管狭窄性病变。