1、病情简介

患者，女性，29岁，反复胸闷、心悸20余年，加重伴恶心、呕吐5d入院。患者于20余年前 (约9岁）经常咽痛、发热，活动后易胸闷、心悸，休息后好转，活动耐力较其他小儿差；无明显游走性关节疼痛、皮疹及不自主运动，无蹲踞及口唇发紫，无明显胸痛、头晕和晕厥，当时未就医。

其后患者症状反复出现并渐加重。自12年前连续上至3楼时即感胸闷、心悸，出现夜间不能平卧和双下肢水肿，但无端坐呼吸；曾于当地医院就诊，拟诊为“风湿性心脏病”，予以相应治疗 (具体诊治不洋），症状时好时坏。5d前上述症状再次出现，并出现夜间间歇性胸闷、气急及尿量减少，同时出现恶心、呕吐，吐出胃内容物，但未见胆汁，亦无发热、腹痛、腹泻，为求进一步治疗，以“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房扑动，心功能IV级”住入本科。

既往史：患者既往体质较弱，3年前曾行剖宫产，既往史、个人史、月经及 婚育史，家族史均无特殊。

2、相关检查

体格检查：体温35. 6℃，呼吸20/min，脉搏140/min，血压97/72mmHg，神志清，精神差，呈“二尖瓣面容”（两颧红，嘴唇发绀），颈静脉充盈；双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音，未闻及干啰音，心音中等，心率140/min，律略有不齐，二尖瓣区可闻及重度舒张期隆隆样杂音，可扪及震颤，A2<P2，P2亢进伴分裂；腹软，肝肋下3cm，剑突下5cm，轻度压痛；双下肢轻度凹陷性水肿，四肢、神经系统未见异常，无杵状指（趾）。

实验室检查：血常规示WBC 11.3X109/L，GR 0.68；生化，血尿酸11.69mg/dl，总胆红素1.86mg/dl，直接胆红素0.54mg/dl,间接胆红素1.32mg/dl，总蛋白6.31 mg/dl，白蛋白3.76mg/dl，球蛋白 2.18mg/dl，ALT 191U/L,GOT 180U/L，LDH 350U/L,r-谷氨酰转肽酶 471U/L；

电解质：血清 K+ 4.00 mmol/L，血清 Na+ 128.7mmol/L，血清 Cl- 94.9mmol/L；凝血检查：PT 20.8s，PT 活动度（％)42.2, INR 1.64,FIB 1.41g/L,D-二聚体 0.6mg/L;甲状腺功能检查，总 T3(TT3)0.61nmol/L，游离 T3 (FT3) 2.37pmol/L；其他，CRP 23.80mg/L, RF 81.80U/ml;另外实验室检查无特殊。

辅助检查：ECG示2:1心房扑动，阵发性心房颤动；心脏彩超示左心室舒张末期内径 (LVEDD)4. 2cm，左心房内径（LA)6.16cm，射血分数（EF)46.2%，二尖瓣瓣间距 0.79cm，二尖瓣面积0.92cm2，左心房血栓3.79cm X1.63cm,肺动脉收缩期压力（PASP) 115mmHg，心动超声诊断，风湿性心脏病，二尖瓣重度狹窄伴轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，重度肺动脉高压，左心房血栓；X线胸片示心脏增大，风湿性心脏病可能；两肺淤血和肺水肿。

3、初步诊断

①风湿性心脏病，二尖瓣重度狹窄伴轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，重度肺动脉高压，左心房血栓，心房扑动，心功能IV级；②肺部感染；③淤血肝

4、治疗

在心内科予以利尿、扩血管、强心、抗炎、护肝、抗凝等对症支持治疗10d;病情稳定，转入心胸外科行体外直视下二尖瓣胥换术加左房血栓淸除术。出院时嘱患者门诊随访，观察心律失常、心功能等变化，定期检查INR和心脏彩超。

5、讨论

尽管风湿性心脏病的发病率在逐年减少，但对风心病，二尖瓣狭窄的治疗并无突破性进展。该患者在内科治疗上仍是以利尿、扩血管、强心和抗凝等对症支持治疗为主。在治疗中还需要考虑哪些问题？如何制定合理的治疗措施？该患者还需要哪些后续治疗？