1、病史简介

患者，女，22岁，主因“咳嗽、乏力６ｄ，反复晕厥１ｄ”于2012.4.1收入院。

入院前６ｄ患者出现咳嗽、咽痛、全身乏力；入院前２ｄ感头晕、视物不清，休息后好转；入院当天午饭后坐位时头晕加重、出现心悸、黑朦，随即晕厥，意识恢复后有左侧面颊摔伤，当天下午在校医院及我院就诊途中站位时再次发生2次晕厥，3次晕厥均持续数秒，意识恢复后有恶心、呕吐胃内容物量共约400ｍｌ。

2、相关检查

就诊于我院急诊，测血压55~86／33~50ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ＝0.133ｋＰａ）。ＥＣＧ 示高度及Ⅲ度房室传导阻滞（AVB），ST-T改变，心室率27~60次／ｍｉｎ。心肌酶、TnT明显升高，为进一步诊治收入院。既往体健。

入院体检：T37.4℃，Ｐ30次／ｍｉｎ，Ｒ20次／ｍｉｎ，ＢＰ78／45ｍｍＨｇ，神清，精神萎靡，四肢皮温低，面色苍白，口唇无发绀，颈静脉无怒张，脉搏细弱，心音低钝，其余心肺腹无特殊，双下肢无水肿。

入院后监测心肌酶，肌酸激酶（ＣＫ）和肌酸激酶同工酶（ＣＫＭＢ）峰值分别为1348Ｕ／Ｌ和165Ｕ／Ｌ，ＴｎＴ峰值为3.02μｇ／Ｌ。ECG显示高度及Ⅲ度ＡＶＢ，Ⅰ、ａＶＬ、Ｖ１～３导ＳＴ段弓背向上抬高0.2～0.5ｍＶ，Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ导联ＳＴ段下斜型压低0.1～0.2ｍＶ，Ｑ 波形成。

超声心动图（ＵＣＧ）示各房室内径正常，左室前壁、前间壁基底段、中段运动异常，第２天LVEF55％，心包少量积液。血病原学检查提示，肠道病毒RNA阳性。其他免疫相关的指标包括ANA、ENA、dsDNA 和ANCA 均阴性。

3、入院诊疗经过

入院诊断：急性重症心肌炎

心律失常——高度、Ⅲ度AVB。

相关治疗：

患者入院后立即予临时心脏起搏器置入，心电图示起搏心律、非阵发性交界区心动过速及非阵发性室性心动过速交替。心率大于60次／ｍｉｎ后，患者血压仍波动于70～90／40～60ｍｍＨｇ，以400～500ｍｌ／ｈ快速补充晶体液及胶体液扩容１２ｈ，后在漂浮导管监测肺毛细血管嵌顿压（ＰＣＷＰ）和中心静脉压（ＣＶＰ）下补液，同时静脉泵入多巴胺最大用至9.0μｇ?min-1•kg-1及去甲肾上腺素最大量至0.3μｇ•ｋｇ-1•ｍｉｎ-1，血压维持于100／60ｍｍＨｇ。

入院后前２ｄ患者入量4000～5000ｍｌ／ｄ，入院第２天低血压状态纠正，入院第３天恢复为窦性心律，心率稳定于70～100次／min，逐渐下调血管活性药物用量，至入院第４天停用。入院前３ｄ予甲泼尼龙４０ｍｇBid静脉注射，同时予其他静脉营养心肌的药物。入院第５天拔除临时心脏起搏器及漂浮导管。

入院后患者在血流动力学逐渐稳定的情况下，其他系统相继出现功能异常。

①肾脏：入院时血肌酐163μｍｏｌ／Ｌ，经补液抗休克在入院第２天即降至正常；但在入院后第５天出现多尿，每日尿量多达400～7000ｍｌ，尿比重固定于1.015，尿渗透压259mOsm／Ｌ（血渗透压259mOsm／Ｌ），并出现一过性血压下降，收缩压在80~90ｍｍＨｇ之间。多尿期持续约2周，这个时期继续补液，维持水、电解质平衡。

②肝脏：ALT入院时为195Ｕ／Ｌ，AST为389Ｕ／Ｌ，二者均进行性升高，峰值都出现在入院后第5，分别为1018Ｕ／Ｌ和717Ｕ／Ｌ，凝血酶原活动度（PTA）最低至44.9白最低至27Ｌ，血氨最高79l／Ｌ，入院后多次补充新鲜血浆并予静脉保肝治疗，肝功能于入院后20恢复正常。

③呼吸系统：患者刚入院时动脉血气分析示低氧血症，PaO262ｍｍＨｇ，予无创呼吸机辅助通气，全身情况改善后，不吸氧时PaO２恢复至104ｍｍＨｇ。

④胰腺：血淀粉酶入院时即有升高，波动于183～419Ｕ／Ｌ，血脂肪酶从刚入院时373Ｕ／Ｌ到入院后第10天升至1100Ｕ／Ｌ，胰腺ＣＴ示胰腺饱满，体积较大。后经清淡饮食，静脉予生长抑素，质子泵抑制剂（ＰＰＩ）治疗后血淀粉酶和血脂肪酶均有明显下降。

⑤多浆膜腔积液：胸片及Ｂ超提示双侧胸腔积液，右侧较多，且在发病第6复查时双侧均较前明显增多，右侧为著。入院时腹部Ｂ超提示腹腔积液，最大液深10ｃｍ，之后腹水逐渐减少。ＵＣＧ提示少量心包积液。胸水及腹水性质介于渗出液和漏出液之间。患者共住院20余天，经积极对症支持治疗后，患者循环稳定，肝肾功能正常，多浆膜腔积液消失。

出院3月门诊随访，患者无不适，心肌酶、肝肾功能正常，超声心动图仍示左室前壁、前间壁基底、中段运动异常。