x用户登录
  加入收藏
  
   标题搜索    全文搜索
华夏心血管健康网> 文章

典型病例

伴多脏器功能异常的重症心肌炎抢救成功一例

2013年06月04日 17:13:49

1、病史简介

患者,女,22岁,主因“咳嗽、乏力6d,反复晕厥1d”于2012.4.1收入院。

入院前6d患者出现咳嗽、咽痛、全身乏力;入院前2d感头晕、视物不清,休息后好转;入院当天午饭后坐位时头晕加重、出现心悸、黑朦,随即晕厥,意识恢复后有左侧面颊摔伤,当天下午在校医院及我院就诊途中站位时再次发生2次晕厥,3次晕厥均持续数秒,意识恢复后有恶心、呕吐胃内容物量共约400ml。

2、相关检查

就诊于我院急诊,测血压55~86/33~50mmHg(1mmHg=0.133kPa)。ECG 示高度及Ⅲ度房室传导阻滞(AVB),ST-T改变,心室率27~60次/min。心肌酶、TnT明显升高,为进一步诊治收入院。既往体健。

入院体检:T37.4℃,P30次/min,R20次/min,BP78/45mmHg,神清,精神萎靡,四肢皮温低,面色苍白,口唇无发绀,颈静脉无怒张,脉搏细弱,心音低钝,其余心肺腹无特殊,双下肢无水肿。

入院后监测心肌酶,肌酸激酶(CK)和肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值分别为1348U/L和165U/L,TnT峰值为3.02μg/L。ECG显示高度及Ⅲ度AVB,Ⅰ、aVL、V1~3导ST段弓背向上抬高0.2~0.5mV,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下斜型压低0.1~0.2mV,Q 波形成。

超声心动图(UCG)示各房室内径正常,左室前壁、前间壁基底段、中段运动异常,第2天LVEF55%,心包少量积液。血病原学检查提示,肠道病毒RNA阳性。其他免疫相关的指标包括ANA、ENA、dsDNA 和ANCA 均阴性。

3、入院诊疗经过

入院诊断:急性重症心肌炎

心律失常——高度、Ⅲ度AVB。

相关治疗:

患者入院后立即予临时心脏起搏器置入,心电图示起搏心律、非阵发性交界区心动过速及非阵发性室性心动过速交替。心率大于60次/min后,患者血压仍波动于70~90/40~60mmHg,以400~500ml/h快速补充晶体液及胶体液扩容12h,后在漂浮导管监测肺毛细血管嵌顿压(PCWP)和中心静脉压(CVP)下补液,同时静脉泵入多巴胺最大用至9.0μg?min-1•kg-1及去甲肾上腺素最大量至0.3μg•kg-1•min-1,血压维持于100/60mmHg。

入院后前2d患者入量4000~5000ml/d,入院第2天低血压状态纠正,入院第3天恢复为窦性心律,心率稳定于70~100次/min,逐渐下调血管活性药物用量,至入院第4天停用。入院前3d予甲泼尼龙40mgBid静脉注射,同时予其他静脉营养心肌的药物。入院第5天拔除临时心脏起搏器及漂浮导管。

入院后患者在血流动力学逐渐稳定的情况下,其他系统相继出现功能异常。

①肾脏:入院时血肌酐163μmol/L,经补液抗休克在入院第2天即降至正常;但在入院后第5天出现多尿,每日尿量多达400~7000ml,尿比重固定于1.015,尿渗透压259mOsm/L(血渗透压259mOsm/L),并出现一过性血压下降,收缩压在80~90mmHg之间。多尿期持续约2周,这个时期继续补液,维持水、电解质平衡。

②肝脏:ALT入院时为195U/L,AST为389U/L,二者均进行性升高,峰值都出现在入院后第5,分别为1018U/L和717U/L,凝血酶原活动度(PTA)最低至44.9白最低至27L,血氨最高79l/L,入院后多次补充新鲜血浆并予静脉保肝治疗,肝功能于入院后20恢复正常。

③呼吸系统:患者刚入院时动脉血气分析示低氧血症,PaO262mmHg,予无创呼吸机辅助通气,全身情况改善后,不吸氧时PaO2恢复至104mmHg。

④胰腺:血淀粉酶入院时即有升高,波动于183~419U/L,血脂肪酶从刚入院时373U/L到入院后第10天升至1100U/L,胰腺CT示胰腺饱满,体积较大。后经清淡饮食,静脉予生长抑素,质子泵抑制剂(PPI)治疗后血淀粉酶和血脂肪酶均有明显下降。

⑤多浆膜腔积液:胸片及B超提示双侧胸腔积液,右侧较多,且在发病第6复查时双侧均较前明显增多,右侧为著。入院时腹部B超提示腹腔积液,最大液深10cm,之后腹水逐渐减少。UCG提示少量心包积液。胸水及腹水性质介于渗出液和漏出液之间。患者共住院20余天,经积极对症支持治疗后,患者循环稳定,肝肾功能正常,多浆膜腔积液消失。

出院3月门诊随访,患者无不适,心肌酶、肝肾功能正常,超声心动图仍示左室前壁、前间壁基底、中段运动异常。

 

安全联盟