12月1日，卫计委官方网站发布《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，《通知》制定了高血压糖尿病的分级诊疗“路线图”，并规定“基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断”。

也就是说未来高血压和糖尿病患者将不能直接到大医院看病，必须首先经过基层医疗机构诊治，只有基层全科医生判断符合转诊标准，才可以上转到二级及以上医院治疗。

根据服务流程“路线图”，基层医疗卫生机构接诊患者并进行诊断后，应制定治疗方案，对诊断为原发性高血压、２型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务。对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约、建立专病档案，并按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。

对全科医生判断符合转诊标准的患者，经过与患者和家属的沟通，可联系二级及以上医院确定确需上转后，由全科医生开具转诊单、通过信息平台与上转医院共享患者相关信息，将患者上转至二级及以上医院。

二级及以上医院接诊上转患者及下转也需要依据流程，制定治疗方案，实施分级诊疗。

分级诊疗是深化医改重要内容，是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。今年９月，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。

《通知》明确区分了不同级别医疗机构在高血压、糖尿病分级诊疗中的功能定位。基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，制定个性化治疗方案、建立健康档案，开展体检和康复治疗等，二级医院负责急症和重症患者的救治，三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治。

今年，国务院先后出台8条文件力推分级诊疗政策的落地。9月，国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出，要以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。此次出台的《通知》进一步明确了分级诊疗慢病管理的具体实施细则。

事实上，高血压、糖尿病等慢病患者为我国三级医院门诊量做出了巨大贡献，相当一部分人去大医院只是为了“取药”，而这些十分基础的诊疗行为完全可以在基层医院完成，无需浪费大医院资源。

在发达国家，80%的医疗服务由基层提供，20%的由大医院提供，在中国则恰恰相反。中国社科院公共政策研究中心主任、研究员朱恒鹏就曾指出，看病难、看病贵是中国特有的问题。没有形成分级诊疗体系，三级医院上下游通吃，严重的医患错配是问题的根源。

但是如何让患者不再蜂拥至三级医院，信任基层医疗机构，愿意到基层就诊呢？

《通知》提出了一项举措——建立团队签约服务模式，签约团队需包括二级及以上医院专科医师、基层医疗卫生机构全科医生和社区护士等。

如果能按此要求建立相应的签约团队，通过全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合。应该能够对慢病患者形成比较专业的疾病管理。

但是基层有了医生、有了药物，普通慢病患者就能在基层得到良好的治疗吗？

中国医师协会内分泌代谢科医师分会会长、北京大学第一医院内分泌科主任郭晓蕙曾在接受《医学界》采访时表示，很多糖尿病患者在大医院调整好用药方案回到社区后，一些当地医生竟然不敢按照病人实际情况调整胰岛素等用药方案。甚至有患者两年后到大医院复诊，血糖已经大大变化了，可是治疗方案一点都没变，胰岛素1个单位都没动；还有患者由于胰岛功能进一步衰退或其他原因，需要更多的胰岛素，但基层医生不敢加，结果由于血糖升高甚至出现酮症等并发症而回到医院。

可见，基层医院医生的慢病管理能力仍亟待提高。而在这种基层不强的情况下，强迫患者留在基层实际上增加了疾病管理的难度，对患者也是不负责任的。而如果过分依赖转诊制度，那么分级诊疗也就形同虚设。

而即使基层医疗机构的人员资质、服务能力等都能胜任分流患者的任务，缺少大量同质化培养的合格全科医生仍是一个重要问题。

根据国家卫计委卫生发展研究中心数据，中国目前全科医生数量为17万人，缺口达到18万人。即使在上海这样医疗资源比较发达的地区，截至2014年底，全市注册的全科医生也只有5700名，根据新医改要求的“每千人拥有一位家庭医生”仍有4300人的缺口。

不解决这些现实问题，分级诊疗就无法真正实现！