动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病，其病理基础是动脉粥样硬化（AS）。临床试验证明，他汀治疗可以逆转AS斑块，降低心血管事件，为了采用循证依据指导临床实践，廖玉华教授、程翔教授、黄恺教授、张运教授、杨跃进教授、李建军教授、葛均波教授等十位专家特撰写了《ASCVD患者逆转斑块他汀治疗专家共识》。共识近日发表于《临床心血管病杂志》。共识针对逆转斑块的必要性、他汀治疗推荐及他汀治疗的安全性进行了详细的阐述。

共识回顾了REVERSAL、ASTEROID、IBIS-4、SATURN、COSMOS和ARTMAP等多项研究提出了以下逆转斑块的他汀治疗推荐。

1、主要适应人群

所有ASCVD患者包括冠心病、动脉粥样硬化性卒中和外周血管疾病。

2、他汀逆转斑块的调脂目标值

他汀治疗显著降低LDL-C同时升高HDL-C，才能逆转AS斑块。汇集六项他汀治疗AS患者以IVUS评价冠脉斑块变化的临床试验结果：他汀治疗后LDL-C显著降低到53～79mg/dL（1.4～2.1mmol/L）冠脉斑块保持不进展，若同时升高载脂蛋白A1（Apo-A1）＞9％（达到1.35～1.5g/L）和HDL-C＞8％达到45～55mg/dL（1.2～1.4mmol/L）可以观察到冠状动脉斑块的逆转。这可以作为他汀类药物治疗减少胆固醇流入斑块和增加胆固醇流出斑块的目标值，对冠心病的防治具有重要指导意义。

升高HDL-C可以促进胆固醇逆向转运，从而实现斑块的逆转。Apo-A1在肝和小肠合成后以乏脂的形式被分泌入血，接受经三磷酸腺苷结合盒转运蛋白-A1和G1（ABCA1和ABCG1）从外周组织转运出来的游离胆固醇，游离胆固醇在卵磷脂胆固醇酰基转移酶（LCAT）的作用下生成胆固醇酯，并逐渐形成成熟的HDL颗粒。成熟的HDL将胆固醇转运回肝脏进行再循环或分泌入胆汁排出。在AS形成过程中，既存在LDL-C将胆固醇运送到血管壁内，也存在HDL-C将血管壁内胆固醇转运回肝脏的逆向转运。调脂药物通过对Apo-A1、HDL、ABCA1/G1等的协同作用，使胆固醇从动脉壁的流入减少和流出增加，实现胆固醇逆向转运，逆转AS。

3、具体方案

ASCVD患者常规检测基线血脂水平。ACS患者入院后在24小时内检测基线血脂，尽早开始服用他汀。他汀剂量的选择可以参照临床试验的治疗方案。

由于缺乏中国人的资料，我们可以参照亚裔人群的临床试验剂量（瑞舒伐他汀：10～20mg；阿托伐他汀：20mg）。

首次服用药物后2-3月复查血脂和肝酶肌酶血糖，根据血脂水平调整他汀剂量，降低LDL-C<79mg/dL（2.1mmol/L），同时升高Apo-A1＞9％（高于1.35g/L）和HDL-C＞8％（高于45mg/dL（1.2mmol/L））。

4、逆转斑块他汀治疗的安全性

逆转斑块治疗需要考虑他汀安全性问题，本共识推荐的他汀剂量低于欧美国家的指南推荐剂量。美国国家脂质协会（NLA）专题就他汀安全性问题发表2014更新专家共识。美国FDA及中国CFDA均要求对他汀类药物的说明书进行修改，警告其存在失忆和意识模糊方面的不良反应，但此类不良反应通常并不严重，停药后通常会消失。

HPS研究中20,000余人参加了大规模调脂研究，结果辛伐他汀组11例出现外周神经病，安慰剂组8例，无显著差异。他汀治疗新发糖尿病风险增加9％，强化他汀治疗时增加12％，在他汀药品信息中应提出警告。常规剂量他汀引起转氨酶升高超过3倍正常值上线（ULN）的患者不超过1％，大剂量他汀治疗可在2％-3％患者中引起转氨酶升高超过3倍ULN。

他汀禁用于活动性肝病、失代偿性肝硬化、急性肝功能衰竭和不明原因转氨酶升高和任何原因转氨酶升高超过3倍ULN。他汀引起肌病的发生率为1.5％-5％，抑制CYP3A4酶活性的药物可延缓他汀代谢，引发肌酶或肌病风险升高。对于高龄、低体重、肝肾功能异常、曾有药物不良反应史的患者，应慎重衡量临床获益与药物不良反应风险，权衡利弊，注意相关指标监测和药物剂量的调整。