大量临床研究已证实抗血小板治疗对血栓栓塞性疾病一级和二级预防的益处。抗血栓药物广泛应用于心脑血管疾病防治。如何在抗血小板治疗同时注意预防消化道损伤呢？《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》给出了答案。

【抗血小板药物所致的消化道损伤的临床表现及特点】

常见症状：恶心、呕吐、上腹不适或疼痛、腹泻、呕血、黑便等。

常见病变：消化道黏膜糜烂、溃疡、威胁生命的消化道出血及穿孔，以及较少见的肠狭窄等。

阿司匹林所致溃疡的临床特点包括：用药史，老年女性多见，多为无痛性，胃溃疡较十二指肠溃疡更多见，易发生出血及穿孔。

发生时间：服药后12个月内为消化道损伤的多发阶段，3个月时达高峰。

与剂量的关系：在一定范围内阿司匹林的抗血栓作用并不随剂量增加而增加，但消化道损伤风险却随剂量加大而明显增加一。

与剂型的关系：从机制上看，阿司匹林肠溶片较非肠溶片对胃黏膜的直接损伤作用小，但目前尚无泡腾片或肠溶片较平片明显降低阿司匹林消化道损伤危险的临床证据。

要点：阿司匹林所致消化道损伤的初期症状易被忽视，故一旦出血危险较高，对于有用药史的患者，不应忽视任何症状及体征变化。阿司匹林导致的消化道损伤风险随患者年龄和药物剂量增加而明显增加，合并Hp感染和联合用药也增加其危险性。

【长期抗血小板药物治疗患者消化道损伤的筛查与预防】

（1）为减少抗血小板药物的消化道损伤，应规范使用抗血栓药物，并按流程对高危患者进行评估和筛查；

（2）严格掌握长期联合应用抗血栓药物的适应证，并调整至最低有效剂量；

（3）建议对长期服用抗血小板药物的患者筛查并根除Hp，对高危患者同时给予有效抑酸药物，首选PPI，不能耐受PPI者，可给予H2RA。

【PPI与氯吡格雷的联合应用本节要点】

（1）药理学上，不同PPI与氯吡格雷的相互作用存在差异；

（2）氯吡格雷联合PPI可显著减少消化道不良反应，临床研究并未发现心血管病事件上的显著差异，但实验室研究表明某些PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用；

（3）在抗血小板药物治疗的同时如需联合PPI，应尽量避免使用奥关拉唑或埃索美拉唑。

【抗血小板药物消化道损伤的处理】

（1）发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需权衡患者的血栓和出血风险；

（2）对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，建议阿司匹林联合PPI；

（3）发生溃疡、出血的患者，应积极给予抑酸药和胃黏膜保护剂，首选PPI，并根除Hp，必要时输血。

【抗血小板治疗患者的内镜治疗】

评估心血管疾病及消化道出血的风险，权衡利弊，进行内镜下检查或治疗。

【长期随访】

对于长期应用抗血小板药物的患者，临床医生和患者均需注意监测消化道损伤的发生，注意有无黑便，定期行便潜血及血常规检查。

【总 结】

1．阿司匹林是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，包括一级预防和二级预防。阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低，平均每5000例接受阿司匹林治疗的患者中出现1例呕血，而阿司匹林每治疗1000例患者每年减少19例严重心脑血管事件。因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤发生。同时，对消化道损伤高风险的人群注意评估是否有必要服阿司匹林进行一级预防。

2．阿司匹林长期使用的最佳剂量为75～100 mg/d，小剂量阿司匹林也可导致消化道损伤，不同剂型阿司匹林引起消化性溃疡及消化道出血的危险无明显差异。

3．ADP受体拮抗剂（如氯吡格雷）可加重消化道损伤。

4．消化道出血的高危人群：≥65岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗、联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗的患者。

5．对于长期服用抗血小板药物的高危人群应筛查并根除Hp，可联合应用PPI或H2RA进行防治，首选PPI。

6．发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。出血稳定后尽早恢复抗血小板治疗。

7．对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，推荐阿司匹林联合PPI治疗。

8．服用氯吡格雷的患者需联合使用PPI时，尽量避免使用奥美拉唑及埃索美拉唑。

9．双联抗血小板治疗时，如需合用PPI，建议连续使用不超过6个月，此后可换用H：RA或间断使用PPI。

10．临床医生和患者均需注意监测长期服用抗血小板药物治疗时的消化道损伤，注意有无黑便，定期行粪便潜血及血常规检查。

本文根据“抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识组”制定的《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）》整理（中华内科杂志2013年3月第52卷第3期）