‍‍美国胸外科协会（AATS）近日发布了新指南，用于指导预防术中和术后房颤的发生及其临床管理。‍‍

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‍‍此外，指南还为管理有房颤病史的胸外手术患者提供了指导。指南指出这些患者发生卒中、心衰和其他并发症‍的风险很高，管理他们的抗心律失常药物治疗和围手术期的抗凝治疗是一个挑战，因此术前心脏咨询对这些患者而言是非常实用的。

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指南编写组‍主席Gyorgy Frendl博士（布莱根妇女医院）表示，事实上我们并不知道房颤发生的明确原因，但是很显然，如果你要在心脏或肺上做手术，除了很可能会伤肺之外，术后房颤的发生风险也会很高。因此，外科医生在心胸手术中应该格外注意这一点，尝试去判断其发生的原因以及有没有什么方法能去预防或者减少事件的发生。当然答案是不会很简单的。

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AATS指南编写组表示此次‍新指南的起草人员包括心脏病学家、电生理学家、ICU医师、麻醉医师、心胸外科医师和临床药师。指南相关内容已发表于2014年9月23日的《心胸外科杂志（JTCS）》上。

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如何预防术后‍房颤

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Frendl博士表示，术后发生房颤的患者在ICU的观察期和留院时间都会更长，恢复过程更复杂、费用也更高。对接受‍肺部手术的患者而言，术后进行物理治疗是最主要的，目的是让患者通过双脚的站立和行走来协助其恢复体能，但是房颤的发生会延误这一重要的治疗。

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新指南建议，所有在术前就接受β受体阻滞剂治疗的患者应该在术后的围手术期也继续服用以预防房颤或房扑的发生（I类推荐，A级证据）。Frendl博士表示患者的血压在术后会显著降低，这可能会使得一些医生停用该药，但是这么做是不正确的。很多患者术后即刻都处于临界血压状态。如果平时‍他们的血压控制在120或140mmHg，那么术后可能就会降至100mmHg左右。有人会担心β受体阻滞剂会使得血压降得更低。不过，AATS新指南并没有建议在血压偏低的时候停用β受体阻滞剂，而是推荐明显降低用药剂量或者延长用药间隔。

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此外，新指南认为‍，假如血清镁水平偏低或者外科医生怀疑体积镁元素消耗很大，可以考虑通过静脉补镁来预防术后房颤（IIb类推荐，C级证据）。

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但是，新指南的‍编者表示不应该使用地高辛来预防房颤，也没必要在术中进行介入或外科肺静脉隔离来预防房颤或房扑。

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对那些中高危（如高龄、伴有高血压或房颤病史）患者来说，如果其心功能尚可，术前又没有接受β受体阻滞剂治‍疗，可以考虑使用地尔硫卓来预防房颤或房扑（IIa类推荐，B级证据）。

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Frendl博士指出，对某些特殊手术（如肺切除术或食管切除术）的患者在术后给予胺碘酮会有一些问题，因为长期大‍剂量使用会引起肺毒性，导致肺损伤。如果你已经移除了一侧的肺组织，那么再开具胺碘酮的处方就得非常慎重了。不过有一些单中心研究显示该药在低剂量使用时是安全的。

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另外，对进行中高危手术且从‍未服用过他汀类药物的患者，可以考虑给予阿托伐他汀来预防房颤或房扑，不过相关证据较为薄弱（IIb类推荐，C级证据）。

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图1 术后‍房颤的预防策略及其疗效
（LOE：证据水平；PVI：肺静‍脉隔离）

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如何管理房颤‍患者的手术

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对于长期服用华法林或新型口服抗凝药物的房颤患者来说，何时该中止抗凝治疗和是否该使用肝素桥接的问题‍是取决于患者的卒中风险的。患者的卒中风险可以使用CHA2DS2-VASc评分来评价。CHA2DS2-VASc评分＜2分的患者在接受手术前可以在无抗凝剂桥接的情况下停止抗凝治疗。如果患者的肾小球滤过率＞50%，除了普通肝素之外，也可以考虑使用依诺肝素作为短效的桥接药物。AATS指南编写组指出，应该尽可能地缩短停用抗凝剂的时间。

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至于在围手术期/术后发生房颤或房扑患者的管理方面，Frendl博士表示，治疗取决于血流动力学的稳定性。对血流动力学‍稳定的患者而言，主要治疗是控制心率，第二目标才是控制节律。前者的目标是使用药物将心率控制在11bpm左右。而对血流动力学不稳定的患者而言，目标则是尽快恢复窦性心律。新指南在新发围手术期/术后房颤或房扑患者的药物治疗方面推荐了一系列的药物，同时也推荐病情稳定的患者接受直流电电复律。

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Frendl博士表示，形体来说围手术期或术后房颤/房扑的发生还是取决于手术类型和患者的个体情况。比如说，纤支镜就被认为是一个小手术，其‍诱发房颤的风险也比较低（发生率＜5%）；而重大手术，如肺移植术和肺叶切除术患者所承受的围手术期/术后房颤/房扑风险就要高得多了（发生率＞15%）。

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另外，有高血压、心衰、心梗、阻塞性睡眠呼吸暂停、甲亢、左室肥大/左室壁增厚、血管性心脏病病史的患者，以及吸烟、肥‍胖、懒惰或饮酒过度的患者，发生围手术期/术后房颤/房扑的风险也比较高。

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图2 术后房颤的管‍理办法（具体管理办法的图3-5见指南原文）

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最后，Frendl博士还表示，围手术期/术后房颤和非手术情况下发生的房颤是有差别的。术后房颤会在6-12周内消失，这使得‍其治疗成了一个短时问题。也就是说，如果患者逐渐从手术中恢复了，那么很多患者是可以终止使用治疗术后房颤的药物的。

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