利尿剂是各国高血压指南中无可争议的一线降压药物；利尿剂之于降压，既是称职的主角，又是出色的配角。然而2009年China STATUS研究显示，我国高血压人群利尿剂使用率仅为10%。

那么，在临床中哪些高血压患者适合选用利尿剂？

噻嗪类利尿剂是一类优秀的降压药物，适合于多数没有禁忌症的高血压患者的初始与维持治疗。可以单药治疗，也可以与ACEI、ARB或CCB联合使用。其中噻嗪类利尿剂与ARB或ACEI所组成的联合治疗方案被视为联合用药的典范。

在以下三类人群中，噻嗪类利尿剂具有更显著的优势，应该首先考虑选用：（1）老年高血压患者或单纯收缩期高血压患者；（2）合并充血性心衰的高血压患者；（3）难治性高血压患者。其中利尿剂在难治性或称顽固性高血压的治疗中具有更为突出的优势。对于其他种类降压药物治疗效果不佳的患者，应用利尿剂往往能够取得理想的降压效果。我认为，对于没有禁忌症的高血压患者，如果第一种、第二种药物未选择利尿剂，那么第三种药物一定要选择利尿剂，否则这种治疗方案可能会被认为是不完善的。

由于对现有研究结果的理解不同，不同国家指南关于利尿剂的推荐也不尽相同。例如2011年英国高血压指南只推荐了噻嗪样利尿剂氯噻酮和吲达帕胺，而2013年AHA/ACC科学建议却仅推荐了噻嗪型利尿剂氢氯噻嗪。其他多数国际指南如2013年欧洲指南、JNC8指南、2014年日本指南并未区分不同亚型的噻嗪类利尿剂。我国现行的高血压指南也未对此予以区分，认为吲达帕胺与氢氯噻嗪均可选用。