急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。

图1 典型性的心肌梗死心电图

1　超急性期T波改变

AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。

图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖

此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。这种情况在临床上并非少见。由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。

2　演变期心电图伪正常化

AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。

图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）

A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；

B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；

C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。

3　非优势回旋支闭塞

回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大，有些患者回旋支非常发达，有些则较细小（图4）。

图4 冠状动脉发达回旋支与不发达回旋支造影

回旋支闭塞时，典型的心电图改变为下壁加正后壁Q波及ST段抬高，不典型者12导联心电图可无明显的ST段抬高，需加做V7～V9导联。当不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，心电图可以表现为完全正常的心电图或不典型的心电图：①单个下壁导联ST段轻度抬高；②V1导联R波振幅升高；③下壁导联小q波（图5、6）。当患者有典型缺血性胸痛持续时间超过20min时，心电图下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时，均应予以警惕，必须加做V7～V9导联，以免漏诊。

图5 回旋支闭塞倒置急性心肌梗死（III、aVF导联出现Q波，无ST-T改变）

图6 急性心肌梗死回旋支闭塞，进展性q波

A.第一天心电图，肢导联大致正常；

B、C.第二、三天心电图，III导联出现q波；

D.PCI后心电图，III导联出现q波变小。

4　de Winter ST-T改变

2008年，de Winter首先描述部分慢性心肌缺血患者平时就有反复心肌缺血，心脏各冠状动脉之间已形成广泛的侧支循环，当发生前降支闭塞时不表现为ST 段的抬高而表现为特殊的ST段压低伴有T波高尖。

4.1　心电图表现

4.1.1　主要表现：①V1～V6导联ST段下移≥0.1mV（上斜型）；②T波高尖并对称。

4.1.2　其他表现：①aVR导联J点抬高0.2～2 mV；②下壁导联ST段中度压低；③QRS波时限正常或轻度延长。

4.2　临床意义

当急性胸痛患者出现上述心电图改变时应考虑：①左前降支次全或完全闭塞，伴侧支循环；②患者通常病情重，属于高危患者，须尽快接受血运重建。

图7为一反复胸痛6h入院患者，院外心电图示：胸痛时心电图有ST段轻度下降V1～V5导联T波高尖，肌钙蛋白5.0，冠脉造影见左前降支（LAD）次全闭塞。

图7 de Winter ST-T 改变

（患者男，胸痛6h。V1-V5导联T波高尖，下壁导联ST段轻压低。冠脉造影示：前降支全闭塞）

5　等位性Q波

等位性Q波是指心肌梗死发生时，因种种原因体表心电图没有表现出典型的病理性Q波，而形成与病理性Q波意义相同的各种特征性心电图QRS波群改变。其心电图表现及诊断标准如下。

5.1　小q波

①左胸导联q波未达到病理性Q波标准，但宽度和深度超过下一个胸导联q波，即qV3＞qV4或qV4＞qV5或qV5＞Qv6；②V1、2导联呈qrS或V1～3导联均出现q波，当排除右室肥厚、左前分支阻滞后，多提示前间壁MI。

5.2　进展型Q波

同一患者在相同体位动态观察时，原有Q波的导联上Q波进行性增宽和加深，或原无Q波的导联新出现q波，并除外束支阻滞或预激综合征（图6）。

5.3　病理性Q波区

指面向梗死区的周围（上下或左右导联）均可记录到Q波。

5.4　R波丢失

指因MI使相关导联R波振幅降低，包括：①V1～4导联R波递增不良，即V1～4导联R波逐渐递增的正常顺序被打乱，出现RV2＜RV1或RV3＜RV2或RV4＜RV3，除外极度顺钟向转位、右室肥大及束支阻滞；②两个连续胸导联R波振幅相差≥50%；③同一导联R波振幅进行性下降；④RⅢ、aVF振幅≤0.25 mV，伴Ⅱ导联病理性Q波。

5.5　对应性R波增高

V1、2导联R波振幅增高，同时伴有ST段压低和T高耸，提示急性正后壁MI。

5.6　QRS波起始部的切迹、顿挫

具有定位意义的相关导联中QRS波起始40ms内R波出现大于或等于0.05 mV的负向波即切迹或顿挫，多与小面积MI有关。

6　左束支阻滞合并心肌梗死

左束支阻滞（LBBB）时，心室的除极、复极向量均发生改变，间隔除极向量的改变与心肌梗死时病理性Q波的时相均为前40 ms，两者同时存在时前壁心肌梗死约70%被掩盖，并且原发性ST-T 改变与继发性ST-T改变同时存在也使ST-T改变变得不典型，给AMI的诊断带来困难。急性胸痛患者心电图为LBBB时结合下列改变应高度警惕AMI的存在。

6.1　QRS 波改变

6.1.1　Ｉ、aVL、V5–V6导联中≥2个导联出现Q波。

6.1.2　发生在前壁导联之外的q波或Q波（图8）。

图8 LBBB并急性心肌梗死心电图

（患者女，78岁，AMI并心源性休克，LBBB发生前壁之外导联的q波或Q波、R波递增不良、Ⅲ导联q波，ST段抬高，T波倒置，胸导联R波递增不良。冠脉造影示：三支血管病变）

6.1.3　V3-V5导联S波上升有切迹或晚期宽切迹≥0.05s（Cabrera征）（图9），这是前壁心肌梗死的可靠指征。

图9 LBBB伴ST动态改变

（患者男，48岁，前壁AMI。A为伴LBBB，V2-V4导联S波晚期切迹Cabrera征；B为LBBB消失时，V2-V5导联ST段明显压低。）

6.1.4　V1～V4导联R波振幅递减或呈QS波或R波递增顺序改变。

6.2　ST-T改变

6.2.1　ST段与QRS主波不一致性抬高≥0.5mV，即QRS主波为负时ST段抬高≥0.5 mV，敏感度约30%，特异度约90%。

6.2.2　ST段与QRS波主波一致性抬高或压低≥0.1 mV，即QRS综合波主波为正时ST段抬高≥0.1 mV，敏感度73%，特异度＞90%，QRS综合波主波为负时（特别是V1-V3导联）ST段压低≥0.1 mV，敏感度约25%，特异度约90%。

6.2.3　ST段呈动态性变化

图8为一78岁女性患者，AMI合并心源性休克，LBBB发生前壁之外导联的q波或Q波、R波递增不良，Ⅲ导联q波，ST段抬高，T波倒置，胸导联R波递增不良。冠脉造影示：三支血管病变。

总之，AMI心电图典型者容易识别，不典型者容易被忽略，对于AMI患者应注意心电图的微小变化并不断观察动态改变，密切结合患者的临床表现尤为重要。