2013 年8月31日至9月4日在荷兰阿姆斯特丹举行的欧洲心脏病学会年会（ESC 2013）上，发布了最新的《ESC 稳定性冠状动脉粥样硬化性心脏病（稳定性冠状动脉疾病，SCAD）管理指南》（以下简称：新版指南），对SCAD的诊断及治疗策略均进行了重要更新，指南第一次对抗心绞痛药物的使用策略进行了简化。

2013年11 月24 日，中国心脏代谢学院举办了中欧专家面对面网络视频会议，会上特别邀请了ESC 候任主席、葡萄牙里斯本大学圣玛利亚医学院平托（Pinto）教授就新版指南的要点进行了分享，同时就新指南对代谢治疗的推荐做了深入讲解，新指南指出SCAD 由多种病因引起，应从不同机制多靶点共同干预。此外，北京大学第三医院张福春教授为大家介绍了曲美他嗪缓释片通过改善心肌缺血降低清晨心绞痛发病风险的作用。本次网络视频会议由阜外心血管病医院高润霖教授、北京医院杨杰孚教授共同主持，主场地设在北京，分会场分别设在天津、石家庄。

2013 ESC 新指南更新要点

新版指南的更新主要体现在三方面：①强调影像诊断的重要意义，对负荷影像的使用做了Ⅰ类推荐；②对药物治疗策略进行了简化，将缓解心绞痛的药物分为一线用药和二线用药，β受体阻滞剂和钙拮抗剂（CCB）作为一线药物，其他包括长效硝酸酯、伊伐布雷定、曲美他嗪等药物都作为二线药物，在一线药物的基础上使用二线药物；③建议对血运重建患者进行谨慎评估，多学科团队多角度共同评估。特别值得一提的是，Pinto教授强调，在某些特定情况下，二线治疗药物（如代谢药物）可与一线药物联合使用或直接作为一线药物使用（图）。

新指南SCAD疾病定义更新

大量研究证实，冠脉狭窄和心肌缺血之间并没有必然联系，所以新指南使用包含多种缺血原因的“SCAD”疾病定义替代之前只关注大冠脉狭窄的“心绞痛”定义。2002 年发表于《美国心脏病杂志》（Am J Cardiol 2002，89：377）的一项研究显示，冠脉直径的狭窄程度与血流储备分数（FFR）之间并不存在线性关系。另外一项研究结果表明，很多患者在FFR＜0.8 的情况下，不存在明显的管腔狭窄（Circulation 2011，24：951）。反之，来自尸检的数据证实，很多没有缺血性心脏病的患者存在明显的冠脉狭窄（Eur J Nucl Med Mol Imaging 2005，32：385）。心肌缺血存在多种病因，因此，需要多靶点共同干预才能使患者更早、更多的获益。

心肌缺血的本质：心肌能量供应失衡

随着临床研究的发展，人们发现微循环障碍、血栓、内皮功能损伤等都会导致心肌缺血，然而这些病因都将通向心肌细胞能量代谢异常这一最终环节，导致心肌能量供应失衡。因此，要改善心肌缺血症状，应提高心肌细胞能量供给、减少能量消耗，而不仅是改善冠脉狭窄或血流动力学参数。

新指南肯定曲美他嗪改善心肌细胞能量代谢的抗心绞痛疗效

曲美他嗪是通过调节心肌细胞能量代谢发挥疗效的抗心绞痛药物。一项纳入218 项临床研究、19028 例患者的荟萃分析结果表明，曲美他嗪与其他传统抗心绞痛药物的疗效没有显著性差异[Eur Heart J 2011，32（Suppl 1）：572]。TRIMPOL Ⅱ 研究结果表明，曲美他嗪联合美托洛尔治疗与单用美托洛尔相比显著改善运动负荷和心绞痛的症状（Eur Heart J 2001，22：2367）。另一项研究结果则显示，曲美他嗪可改善糖尿病患者的无症状心肌缺血（Int J Cardiol 2007，120：79）。此外，大量临床证据证实曲美他嗪能够显著改善心肌缺血患者预后。发表于《心脏》杂志（Heart 2011，4：278）的一项纳入955 例心肌缺血患者的临床研究结果显示，曲美他嗪可使患者左心射血分数提高7.5%。最近发表的一项研究则显示，曲美他嗪可使慢性心衰患者全因死亡率降低11.5%（P=0.015），心血管死亡率降低8.5%（P=0.05）（Int J Cardiol 2013，3：320）。长期数据表明，曲美他嗪可显著提高心梗后患者6 年生存率（P＜0.05）（ESC 2012壁报）。

Pinto教授最后表示，旨在考察曲美他嗪对冠状动脉介入术后患者预后硬终点改善作用的国际多中心大型临床研究ATPCI 正在进行，其结果值得期待。