冠脉血运重建术后心肌梗死有全球定义和SCAI新定义。目前，根据临床实践和试验观察终点，两种定义都可采用。但是，由于两种定义判断冠脉血运重建后心肌梗死标准存在差异，因此观察临床疗效和研究结果时需加以说明采用了何种定义。更为重要的是，至今尚缺乏两种定义下介入术后心肌梗死的远期死亡率资料。

显然，在MI全球定义中，cTn是优先采用的检出心肌坏死的生物标志物。但是，应该指出，单纯cTn增高不足以诊断血运重建后MI。

目前国际上的新共识：“CK-MB”更受青睬

最近，美国心血管造影和介入学会(SCAI)在《美国心脏病学学院杂志》以专家共识（简称“共识”）方式，发布了“冠脉血运重建术后MI”新定义和诊断标准（图1）。以期替代既往提出来的“MI全球定义”

共识指出，肌酸激酶同工酶(CK-MB)是优于cTn的心脏生物标志物。与2007年和2012年提出来的MI全球定义相比，新标准要求诊断“有临床预后意义的MI”时CK-MB水平升高幅度更大，即冠脉血运重建术后48h内CK-MB水平升高≥10倍ULN；若无法获得基线CK-MB数值，需cTn水平升高≥70倍ULN。

共识主要作者、美国梅奥医学中心Moussa教授指出，“全球定义”的诊断阈值并无确凿的证据基础，也无研究证实cTn水平升高到相应阈值预示不良临床预后。他认为，全球定义高估了MI的真实发生率。目前，大多数证据支持用CK-MB定义MI而非cTn。共识强调，在诊断有临床预后意义的MI时，获得基线心脏生物标志物数据以及观察基线CK-MB或cTn水平升高患者的生物标志物水平变化至关重要。

在同期述评中，MI全球定义工作组共同主席、新西兰奥克兰市属医院Harvey White教授指出，SCAI这一提议可能也存在一定问题，因为cTn比CK-MB的敏感性和特异性更高，CK-MB检测和分析过程中存在较大的变异性，且CK-MB阈值存在性别差异。他认为，cTn仍优于CK-MB。此外，新定义忽略了心肌缺血症状，而这是诊断MI的基石。新定义采用的心脏生物标志物阈值太高，可能会漏诊很多PCI相关事件。此外，有关围手术期心肌坏死是否为动脉粥样硬化负担和PCI复杂性的风险标志物或危险因素，目前仍不明确。因此，“新的围手术期MI定义有点随意”，尚不能取代MI全球定义。但他承认，两种定义都有存在价值，“有临床意义的MI”定义可用来权衡新药或新器械的有效性和安全性，以及评估医疗系统和临床医生医疗质量等。

中国专家建议：两种定义可“互补应用”

为了便于与国际同行交流和统一对冠脉血运重建治疗的评估标准，中华医学会心血管病学分会经讨论决定，自2007年起原则上采用MI全球定义。显然，MI全球定义采用的血清cTn正常值（即使经2012年修订后）仍是随意选定。由于血清cTn水平正常值极低（0.04ng/L），因此采用MI全球定义后，临床PCI后MI的“发生率”明显增高。相当一部分患者即使PCI手术操作和临床效果非常成功，但PCI后血清cTn水平仍达到MI诊断标准，增加PCI的“并发症”负担。这些情况无疑会影响临床试验的实际疗效评价，也有可能延长患者的住院时间。有趣的是，这些用cTn水平增高来判断PCI后MI的患者，通常临床预后良好。

鉴于此，在日常临床工作中，当稳定性冠心病患者选择性PCI手术成功时，大多数介入医生并不太关注血清cTn变化。同样，由于血清cTn测定在不同实验室之间存在较大变异，因此中国ST段抬高型MI诊治指南和中国非ST段抬高型急性冠脉综合征诊治指南均作了相关提醒。显然，最新开展的高敏cTn测定能否更好地提供PCI后MI诊断和临床预后信息，尚需深入研究。根据血清cTn水平诊断PCI或CABG术后MI对患者远期临床预后的价值也未明确。

尽管SCAI认为，新定义与全球定义相比更具有临床预后意义，但也存在某些不足之处。首先，新定义并未包括心肌缺血症状（＞20min）。同时，MI患者预后取决于多个因素，例如左室射血分数、冠脉病变严重程度、糖尿病、PCI成功与否、患者是否坚持循证治疗（双联抗血小板治疗、他汀类药物）。单纯血清生物标志物增高的4a型MI的预后重要性尚有争论。某些研究显示，仅PCI术前生物标志物水平增高影响预后，PCI术后生物标志物水平变化对预后作用不大。显然，共识应用cTn增高＞70倍ULN诊断PCI后MI势必减少PCI术后不良事件检出率，有可能失去改善患者预后的机会。此外，当PCI术前生物标志物已增高者如急性冠脉综合征，生物标志物的释放曲线可能与PCI缺血并发症的生物标志物释放曲线重叠，因此很难分辨。

同时，共识推荐应用CK-MB，但后者的变异较大（2-3倍），且正常人、不同性别者检测值也不同。由于CK-MB缺乏特异性，因此导致相当一部分患者被误诊。为了明确其峰值以及PCI后MI诊断，需多次检测CK-MB，甚至需了解术前的稳定基础测值。显然，cTn是较CK-MB更敏感和特异的心肌细胞坏死标志物，早期即增高，能更好地预测急性冠脉综合征和心肌梗死患者的远期预后，且可以检出CK-MB正常的高危患者。