1、病情简介

患者，男性，52岁，发作性胸痛2个月，加重1天，以“急性冠状动脉综合征”收治入院。患者2 个月前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴气短不能平卧，每次持续5/15min，休息后胸痛有时缓解，有时需舌下含服速效救心丸方能缓解，疼痛不向他处放射，无头晕及黑矇。1天前无明显诱因再次出现心前区及胸骨后隐痛，范围约手掌大小，并向右肩及右上肢放射，持续5/l0min, 舌下含服速效救心丸缓解。共发作4次。24h心电监测（Hoher)检查显示ST-T改变，15: 24/35及15:44/512次出现Ⅱ、Ⅲ、aVF、Vs-V6 ST段呈上斜性弓背型抬高0.2/0.8mV，T 波直立双向，16:00后上述导联T波由直立变为倒置，16:25后转为低平。

既往史：原发性高血压7个月，坚持氨氯地平5mg睡前服，北京降压0号片，1/d,血压 控制良好。发现腔隙性脑梗死9个月，长期口服阿司匹林治疗。否认糖尿病、慢性肾炎等病史，无手术、外伤、输血史，无药物过敏，其余系统回顾无明显异常。

2、相关检查

1）入院查体：体温36.0℃，脉搏92/min，呼吸20/min，血压135/75mmHg，一般状况可，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，两肺未闻及啰音；心界不大，心率92/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音；双下肢无水肿。

2）辅助检查：

ECG示

2007-04-12： 窦性心律，V2-V4,导联T波高尖，V5-V9导联T波低平。

2007-04-13:  窦性心律，Ⅲ、aVF导联T波倒置。

2007-04-16： 窦性心律，Ⅲ导联T波倒置。

超声心动（20007-04-17):左心房前后径3.74cm，左心室舒末内径4.20cm,左心室缩末内径2.72cm,左心宰射血分数64%。显示：左心室下壁基底段运动幅度轻度减低，左心房轻度增大。

X线胸片（2007-04-17):双肺纹理淸晰，未见明敁浸润及实变影，心胸比例大于0.5。

CAG:冠状动脉供血呈右优势型，左、右冠状动脉走行区未见明显钙化，左主干无狹窄，前降支近段50% × 20mm狭窄，前向血流TIMI 3级；回旋支无狭窄，钝缘支中段40% × 15mm 狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉近段40%?50% × 20mm狭窄，中段70%?85% × 15mm狭窄，前向血流TIMI 3级。右冠状动脉中段置入支架1枚。

3、入院诊断

①冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛（变异型），窦性心律，心界不大，心功能Ⅰ级（NYHA分级）；②原发性高血压（药物控制正常，极高危）；③陈旧性脑梗死；④ 非胰岛素依赖型糖尿病。

4、治疗

静脉硝酸酯类和地尔硫卓，口服阿司匹林100mg，l/d、福辛普利10mg 1/d、美托洛尔12.5mg 2/d、阿托法他汀10mg睡前服；法安明5 000U等治疗。置入支架后仍 有胸痛发作。

5、讨论

本病例通过Holter监测发现ST-T动态变化，ECG显示 下壁导联ST-T变化， CAG显示右冠状动脉中段70%?85%X15mm狭窄，其余狭窄均小于50%，三支血管狭窄均不严重，那么，引起胸痛反复发作的原因是什么？