1、病情简介

患者女性，55岁，因“胸闷、双上肢无力、心肌酶升高6月，加重3周”于2011年8月28日入院。

患者于2011年2月底无明显诱因出现胸闷、气短，活动时症状加重，无胸痛、咳嗽、咳痰、咯血，无发热，无尿少，夜间可以平卧，伴双上肢无力，但无肌肉酸痛、麻木，无明显下肢无力，可以上2～3层楼。当地医院实验室检查示心肌酶升高，肌酸激酶（CK）647U/L，肌酸激酶同工酶-MB（CKMB）31.2μg/L，心肌肌钙蛋白I（cTnI）3.28μg/L，肝肾功能及其它生化指标正常。冠状动脉CTA未见明显异常，未予特殊治疗。

2011年4月患者感舌尖麻木，此后范围逐渐扩大，2011年6月麻木感已扩展至双侧眼睑，伴口唇、双颊粘膜肿胀。再次于当地医院就诊，查头颅MRI提示脑白质变性；面部肌电图未见明显异常；多次复查心肌酶仍升高，予以弥可保、银杏叶胶囊治疗，症状无改善，麻木范围逐渐扩展至额部和头顶。

2011年8月初患者胸闷、气短及双上肢无力感加重，活动耐力明显下降，平地行走几百米即感憋气，至我院门诊就诊，查心肌酶示CK726U/L，CK-MB36.9μg/L，cTnI3.49μg/L；心电图示窦性心律，肢体导联低电压，V1-V3导联P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、AVF呈QS型，V1、V2呈Qr型，V1-V4导联T波倒置（图1），为进一步诊治收入病房。

图1 ECG示窦性心律，V1-V3P波高尖，Ⅱ、Ⅲ、AVF呈QS型，V1、V2呈Qr型，V1-V4T波倒置

患者自起病以来感四肢肢端发凉，无疼痛。进食和大小便正常。无脱发、口腔溃疡、皮疹、口眼干、光过敏、肌肉关节疼痛和雷诺现象。

既往白癜风病史7年，否认冠心病、高血压和糖尿病史。个人史、月经婚育史、家族史无特殊。

2、相关检查

入院查体：

T35.8℃，P86次/分，R14次/分，BP118/82mmHg，发育正常，神清语利，步入病室，自主体位。全身多处皮肤色素脱失，头面部痛温觉减退，两侧对称。睑结膜无苍白，口唇无紫绀，伸舌略向右偏，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率86次/分，律齐，无P2亢进，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。四肢近端肌力Ⅴ级，远端肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射两侧对称引出，病理反射未引出。

实验室检查：

血、尿、便常规正常；肝功能：ALT59U/L（5～40），AST55U/L（5～37）；

肾功能、血脂、血糖、电解质、血气分析、甲状腺功能及D-Dimer结果正常；

心肌酶：CK557U/L（18～198），CK-MB28.9μg/L（0.6～6.3），cTnI3.94μg/L（0～0.04）；

CK同工酶电泳：CK-MM97.2%（97.0～100.0），CK-MB2.8%（0～3.0），CK-BB0.0%（0～0）；

脑钠肽（BNP）537ng/L（0～100）；

免疫学指标：补体、免疫球蛋白、红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）均正常；

抗核抗体和自身抗体谱：抗核抗体IgG型阳性，斑点型，滴度1:1280；抗线粒体抗体M2亚型阳性，滴度1:28；

抗SSA抗体弱阳性，滴度1:20；抗JO-1抗体和抗SCL-70抗体阴性；

肌炎抗体谱：Ku（WB）阳性，余阴性；

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗可溶性抗原（ENA）抗体、类风湿抗体谱、抗磷脂抗体均阴性；

肺功能：弥散功能减低；24小时Holter：心率55～106bpm，平均心率73bpm，3次室早，52次房早；

肌电图：未见神经源性或肌源性损害；

右上肢三角肌活检：可见肌纤维大小不等，散在小灶性或散在分布的萎缩变性肌纤维，个别坏死肌纤维，个别伴吞噬现象，提示急性或慢性肌源性改变伴炎性反应，多见于免疫介导肌炎，包括结缔组织病伴肌炎。

3、诊断

根据患者症状，实验室检查和肌活检结果，考虑患者结缔组织病诊断可成立，多发性肌炎（PM）可能性大。

4、治疗

2011年9月13日起给予患者强的松1mg/kg/d，环磷酰胺0.4mgQW，甲氨蝶呤12.5mgQW治疗。

治疗1个月后患者面部麻木情况稍好转，活动耐力较前改善，6分钟步行试验546m，复查CK降至正常，CK-MB降至15.4μg/L，cTnI降至1.06μg/L。

5、讨论

本例为中年女性，入院前6个月内多次查肌酶持续升高，伴双上肢无力，查体四肢近端肌力轻度降低，同时患者肌肉活检显示肌源性改变伴炎症反应，诊断首先考虑为PM。目前PM诊断根据以下4点：①对称性的肌无力；②肌活检示横纹肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生以及单个核细胞浸润；③肌酶谱升高；④肌电图异常。4条标准均符合可确诊PM，如果符合4条中的3条，为很可能为PM。

本例患者肌电图正常，符合其他3条标准，诊断为很可能PM。诊断PM需除外其他原因造成的肌炎，如包涵体肌炎或恶性肿瘤、其他结缔组织病伴发的肌炎，根据患者的病史和各项检查均不支持。患者心肌特异性的标志物CK-MB和cTnI亦明显升高，影像学检查发现患者右心增大，左、右心室收缩功能均减低，说明患者心肌存在受累，面部麻木考虑为三叉神经受累。

PM是以肌肉慢性非化脓性炎性改变伴肌无力为特征的自身免疫性结缔组织病，以侵犯横纹肌为主，女性发病多于男性，发病年龄以40～60岁多见。1899年Oppenhein首次报道PM伴发心脏损害。PM累及心脏并出现明显临床表现的并不十分多见，多数表现为亚临床的客观检查异常，如心电图异常。由于心脏受累的定义和检测心脏受累的方法不同，文献报道PM累及心脏发生率在6%～75%之间，心脏受累是肌炎患者死亡的常见原因，可表现为心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗死、心包炎、心跳骤停等。目前报道最多的是充血性心力衰竭，PM累及心肌可引起左室收缩和（或）舒张功能下降，累及冠状动脉可使冠状动脉内膜增殖、管壁硬化、血管痉挛。PM患者心电图异常的发生率为32.5%～72%，可表现为房室传导阻滞、早搏、异常Q波、房性或室性心动过速、束支传导阻滞和非特异性ST-T改变。

2005年北京协和医院报道自1989年1月至2004年1月住院的423例多发性肌炎或皮肌炎患者（除外既往高血压、冠心病、糖尿病或其他心脏病史者），其中有180例（42.6%）存在心电图和（或）超声心动图检查异常，在不同性别之间，肌炎和皮肌炎之间存在心脏检查异常的差异无统计学意义。超声心动图显示左室舒张功能减低12例、左室收缩功能减低8例，有16例患者存在心脏扩大，其中单纯左房增大6例、左房合并左室增大8例、单纯左室增大2例。

本例患者的影像学资料（超声心动图、冠脉CT、心脏MRI）显示患者右心显著扩大，右室壁薄，右室收缩功能明显减低，伴三尖瓣大量返流，左心不大，左室收缩功能轻度减低。从影像学资料来看，患者左、右心均受累，但受累的程度有差异，表现为右心受累严重，左心受累较轻。从既往的文献中未见到类似的PM累及心脏以右心受累为主的病例报道，所以需要除外患者是否合并下列引起右心扩大和收缩功能减低的疾病：

（1）原发三尖瓣瓣膜问题：临床上单独三尖瓣的病变少见，该患者住院期间由三名有经验的超声心动图医师给患者进行了检查，从多个不同切面观察三尖瓣的各个瓣叶，没有发现三尖瓣的瓣叶增厚，回声增强，瓣叶的位置和活动均未发现明显异常，所以考虑患者大量三尖瓣返流的主要原因还是右心扩大，瓣环扩张造成的三尖瓣相对关闭不全。

（2）持续肺动脉高压：结缔组织病或房间隔缺损等先天性心脏病会引起肺动脉高压，右心负荷增加，导致右心扩大及右心功能下降，但超声心动图显示患者主肺动脉不宽，右室壁不厚，三尖瓣返流速度为1.9m/s，估测肺动脉收缩压不高，亦未发现心内分流，不支持患者继发于肺动脉高压和先天性心脏病导致右心扩大。

（3）致心律失常性右室心肌病（ARVC）：ARVC是由于右室心肌被脂肪浸润及纤维组织所替代，致使右室弥漫性扩张、室壁变薄变形、心肌萎缩、肌小梁排列紊乱、收缩运动进行性减弱，疾病发展到晚期，左心室也可受累，最终导致右室或双心室衰竭。根据2010年AHA/ESC修订的标准，诊断ARVC要考虑以下几方面：①右室整体和（或）局部运动障碍；②室壁组织学特征；③复极障碍；④除极/传导异常；⑤心律失常；⑥家族史。本例患者右心室增大，右室收缩功能重度减低，心电图提示存在复极障碍（ECG：V1-V3T波倒置）和可疑的除极异常（ECG：V1-V3在QRS波终末至T波之间有低电位信号，可疑存在Epsilon波）（图1）。但是ARVC是原发性心肌病，与遗传有一定关系，患者无特殊家族史，心脏MRI未发现明确右室心肌脂肪沉积，患者心电图的变化可以用右心扩大解释。

（4）慢性肺病、肺栓塞：慢性阻塞性肺病或肺栓塞可以引起肺动脉高压，右心功能减低，患者没有慢性咳嗽、咯痰病史，D-Dimer水平不高，血气分析结果基本正常，不支持慢性阻塞性肺病和肺栓塞的诊断。

（5）右室梗死：可以造成右心室增大，右室壁变薄和运动减低，但是患者无心绞痛史，且右室梗死很少单独存在，多伴发于左室下后壁心梗，患者超声心动图未发现左室下后壁运动异常，冠状动脉CTA也未发现明显异常，所以患者合并右室梗死的证据不足。

目前本例患者的心脏改变还是考虑为PM累及心脏，患者心肌酶持续升高，在应用激素和免疫抑制剂治疗1月后，复查CK总酶已经降至正常，CK-MB和cTnI水平虽显著下降但仍高于正常，考虑患者心肌受累有所控制，但仍需要长期激素和免疫抑制剂的治疗，随诊观察。虽然超声心动图未发现患者三尖瓣显著的结构和运动异常，但心肌核磁延迟扫描提示患者各房室心内膜下弥漫性线状延迟强化，并可见三尖瓣及二尖瓣延迟强化，说明患者心脏的各个房室和二尖瓣、三尖瓣均受累，这可能会引起三尖瓣功能异常，加重右心负荷，导致右心进一步扩大和收缩功能降低。

右室心肌活检对于明确患者心肌受累的原因很有价值，目前由于器械的原因暂不能进行，随诊治疗后患者心脏情况的变化也会进一步促进我们对患者心脏病变的认识，我们将对患者进行密切随访，观察激素和免疫抑制剂治疗后患者心脏结构和功能的改变。