左主干供应左心室75%的血量，因此无保护左主干病变（UPLM）是目前最为凶险的冠状动脉病变。在接受急诊PCI的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，UPLM病变占0.8%。由于左主干解剖位置的重要性，左主干的急性闭塞常导致灾难性的后果，患者极易短时间内即发生猝死而没有任何抢救机会，即使能有机会至医院就诊，患者发生心源性休克以及恶性心律失常的风险也大大增高。在大部分研究中，UPLM急性闭塞导致的急性STEMI中，心源性休克的比例都在50%以上。

血运重建与药物治疗

早期的研究即表明，在UPLM病变中，血运重建治疗的生存率明显优于药物治疗。在裸金属支架（BMS）时代，UPLM病变一直是PCI的禁区，外科冠脉旁路移植术（CABG）是血运重建手段的唯一选择。近年来，由于介入技术的突飞猛进，尤其是药物洗脱支架（DES）的出现以及围手术期药物的进展，PCI也成为左主干病变的一种可以选择的血运重建方式。在近年公布的SYNTAX、MAIN-COMPARE以及PRECOMBAT研究中，均显示在UPLM病变置入DES和CABG具有同样的死亡率和不良心血管事件发生率。在2005年ACC/AHA/SCAI指南中，将不适合CABG的III级心绞痛UPLM病变患者列为PCI的IIa类适应证；2009年指南中进一步将外科风险高而PCI风险低的UPLM病变列为PCI的IIb类适应证。而最新ESC指南也将SYNTAX评分<32分的UPLM病变列为IIa和IIb类适应证。然而，在多数UPLM病变的研究中，急性STEMI患者这一高危人群均被排除在外。对于急性STEMI患者UPLM病变这一在高危人群中的高危病变，目前有关治疗策略的相关证据仍非常缺乏。因此，在ACC/AHA/SCAI指南和ESC指南中均未给予明确的治疗建议。

对于急性STEMI患者，尽早开通闭塞血管恢复血流是缓解病情、提高生存率的关键。急诊PCI是目前最为快速、有效的血运重建手段，可在最短时间内开通梗死相关血管。但是PCI处理UPLM病变也同样面临着巨大的风险和挑战，有研究显示急诊PCI处理UPLM病变与非LM病变相比死亡率和总MACCE发生率均增加2倍以上，且主要为住院期间的死亡率。如患者在住院期间存活，则出院以后的死亡率相对较低。Lee等对18例UPLM病变的STEMI患者进行了急诊PCI治疗，显示住院期间的死亡率高达44%，但在出院后平均39个月的随访中死亡率为0。Prasad等对28例UPLM病变的STEMI患者行急诊PCI，住院期间死亡率为35%，而出院后至26个月只有1例死亡。

急诊PCI和CABG

对于急诊PCI和急诊CABG两种血运重建方式的对比，在UPLM病变的STEMI患者中证据非常有限。既往的研究多为小样本、非随机研究，且随访的终点和时间也不一致，缺乏足够的说服力。

在近期的GRACE注册研究中，对1799例UPLM病变的急性冠脉综合征患者的不同治疗方式进行了对比，显示CABG组患者住院死亡率明显低于PCI和药物，但是CABG患者脑卒中的发生率较PCI增加5倍。在6个月随访中，接受急诊PCI和急诊CABG的患者预后均优于单纯药物治疗，同时CABG稍优于PCI。但患者基线资料显示，PCI患者较CABG患者的GRACE评分更高，合并症更多，说明只有比较轻的患者能够等待CABG或者选择药物治疗，而往往更重的患者选择了PCI，因此我们无法通过GRACE研究评价两种急诊血运重建方式的优劣。

与CABG相比，急诊PCI开通梗死相关血管更快速和直接，且近年来大量使用的DES可进一步降低再次血运重建的发生率。而急诊CABG往往需要一定的时间拖延，患者有在等待期间死亡的风险；此外，急诊CABG更多应用大隐静脉作为桥血管，因此再次血运重建的风险更高。急诊CABG脑卒中的发生率也明显高于PCI。但急诊CABG更容易做到完全血运重建，且可同时处理心肌梗死的各种器械并发症。因此，两种血运重建方式的选择应根据患者的合并症情况、病变情况和血流动力学情况个体化选择。如患者UPLM完全闭塞，血流

DES和主动脉气囊反搏（IABP）

DES与BMS相比在急性STEMI患者和UPLM病变患者中均可明显降低再狭窄和再次血运重建的发生率。而在UPLM病变的STEMI患者中，DES目前的证据仍不充分。并且，对于UPLM病变的STEMI患者而言，恢复血流、挽救生命远远比降低再狭窄率更重要，因此，DES的重要性仍需进一步验证。此外，急性STEMI的急诊PCI术后支架血栓的风险明显高于择期PCI，而UPLM病变的支架血栓常常是灾难性的，患者或发生大面积心肌梗死或直接发生猝死，因此，这也增加了DES在UPLM病变的STEMI患者中的顾虑。在实际临床实践中，我们可以参考患者病变的部位和发生支架血栓的风险考虑支架的选择。如病变位于LM开口或体部，再狭窄发生率低，而患者支架血栓的风险较高，则可以考虑选择BMS。而如果患者病变位于LM远端分叉，再狭窄发生率高，DES可能是更好的选择。

IABP在UPLM病变的STEMI中的应用目前仍缺乏直接的证据。在最新ACC/AHA/SCAI关于STEMI的指南中，如患者合并低血压（I类）、低心排状态（I类）、心源性休克（I类）、大面积心肌缺血或血流动力学不稳定或左心功能不全（I类）、顽固性多形性室性心动过速（IIa）或顽固性肺淤血（IIb）时，推荐使用IABP。但指南中并无关于UPLM病变急诊PCI的建议。其他左心室辅助装置在心源性休克的治疗中显示出了一定的优势，但在UPLM病变的STEMI中目前亦仍缺乏直接的证据。

总结

综上所述，目前关于UPLM病变的STEMI大部分治疗手段均缺乏直接证据。根据目前有限的研究，在UPLM病变的STEMI患者中，早期快速血运重建治疗（不管是PCI还是CABG）均优于单纯药物治疗。尽管目前的证据不是特别充分，但急诊PCI与急诊CABG相比预后相近，而PCI能更快速地开通闭塞血管和重建血流，且脑卒中的风险低，因此在大部分患者中应该是最佳选择。而对于DES的有效性和安全性，以及IABP或左心室辅助装置在其中的应用，目前仍均缺乏有效的证据。