演讲者：上海中医药大学附属曙光医院心内科主任  王肖龙 教授/主任医师

随着我国的心血管发病率逐年增加，目前为止，每年报告冠心病脑卒中发病率增加，预计2030年，我国的心脑血管病死亡率将增加3.7倍，死亡率超越癌症，为社会与家庭带来沉重的负担。

下面就此问题阐述一下稳定型缺血性心脏病中西医结合药物治疗的策略。

众所周知，冠心病的主要分稳定性缺血性心脏病和急性冠脉综合征（ACS），见下图：

其主要机制是脂肪粒细胞侵润血管，形成附壁斑块，进而造成血管狭窄、心脏缺血，如斑块没有破裂，则是稳定性缺血性心脏病；斑块破裂并脱落形成血栓，就是急性冠脉综合征。（见下图）：

一、冠心病的治疗

冠心病的治疗目前仍是综合、系统、终身的治疗，当下主要的治疗手段有运动、生活方式的改变、标准的药物治疗、经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）。

这里我们主要介绍基础的药物治疗。

如下图所示：药物治疗的目的是预防心肌梗死和死亡，改善预后同时减轻症状和缺血发作，改善生活质量。值得注意的是改善预后的药物等于改善症状，如对于心绞痛患者给予阿司匹林，是无法减轻症状的，但是却能改善后期的发病率，如硝酸酯类药物，能即时改善症状，却无证据证明它能降低患者的死亡率。所以在临床中不能一味使用改善症状的药物，还需运用改善预后的药物。

二、改善预后药物

1、阿司匹林：

阿司匹林在指南中作为一类推荐，证据水平A的经典药物，287项研究荟萃分析，135,000例抗血小板治疗与安慰剂比较，77,000例不同抗血小板治疗方案的比较，有充分的循证医学的证据表明阿司匹林使严重血管事件风险下降约1/4、非致死性心肌梗死风险下降约1/3、非致死性卒中风险下降约1/4、血管性死亡风险下降约1/6

因此除非有诸如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史等用药禁忌，绝大多数病人建议将口服阿司匹林纳入治疗方案。

同时，研究表明（下图），阿司匹林在在75mg疗效最大，毒性最小。

2、氯吡格雷

氯吡格雷常常用于阿司匹林过敏或胃肠道出血者等不能使用阿司匹林的患者的替代治疗。

目前的研究表明：与阿司匹林相比，氯吡格雷能显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效果（见下图）。

3.β受体阻滞剂

心肌梗死后患者或伴有心衰患者应接受β受体阻滞剂二级预防治疗。（I类，证据水平A），对于冠脉病变或其他血管病变患者的慢性治疗有一定的好处。（IIb类，证据水平C）

值得注意的是，在最新的美国稳定性缺血指南中首次提出左室射血分数正常的心梗或急性冠脉综合征患者应使用β受体阻滞剂至少3年。（I类，证据水平B）这给我们的提示是：一个药物也许并不需要终身使用，但是至少需要服用有一定的年限。

4.降脂治疗

对于动脉粥样硬化，低密度脂蛋白与胆固醇是一个独立的危险因素，因此他汀类药物在所有指南中被明确的指出是治疗动脉粥样硬化的基石。

治疗性生活方式改变除外，如无反指征或明显的不良反应，需接受中等剂量或高剂量（以阿托伐他汀为例，能降低30%-40%低密度脂蛋白为标准计量，一般是阿托伐他汀10mg；能降低至少40%中等计量，一般是阿托伐他汀20mg以上；至少50%则为高等计量）的他汀治疗。（I类，证据水平A）；

对不能耐受他汀治疗的患者，使用胆酸螯合剂或烟酸类降低密度脂蛋白治疗或两者联用。（IIa类，证据水平A）；

当甘油三酯≥200mg/dL则为胆酸螯合剂相对禁忌症，甘油三酯≥500mg/dL为胆酸螯合剂绝对禁忌症,加饮食方式补充烟酸不能替代烟酸类药物。

特别注意的是生活方式调控，包括日常体育锻炼以及体重控制均对稳定型缺血性心脏病患者强烈推荐（I类，证据水平B），以及减少饱和脂肪的摄入量（小于总热量的7%），反式脂肪酸的的摄入量（小于总热量的1%），胆固醇摄入（小于200mg/日）的饮食治疗（I类，证据水平B）

下图为稳定型心绞痛服用不同剂量的阿托伐他汀（10mg与80mg）的实验对照，在随访5年后，大剂量的服用者死亡率明显降低，说明他汀类药物服用剂量越大，效果越显著。

4.ACEI

ACEI机制

如无禁忌，血管紧张素转化酶抑制剂须应用于所有稳定型缺血性心脏病患者合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或慢性肾脏疾病患者。（I类，证据水平A）。

血管紧张素受体拮抗剂推荐用于血管紧张素转化酶抑制剂不能耐受的稳定型缺血性心脏病患者合并高血压、糖尿病、左室射血分数≤40%或慢性肾脏疾病患者。（I类，证据水平A）。

稳定型缺血性心脏病患者合并其他血管病变时推荐使用血管紧张素转化酶抑制剂。（IIa类，证据水平B）；当血管紧张素转化酶抑制剂不能耐受时，推荐使用血管紧张素受体拮抗剂。（IIa类，证据水平C）。

三、改善症状药物

改善症状药物常见有β受体阻滞剂、硝酸酯类药物、钙拮抗剂、心肌代谢改善药（如曲美他嗪）、钾离子通道开放剂（如尼可地尔）、减慢窦率药（如伊伐布雷定）。

优先推荐β受体阻滞剂，作为能同时改善症状与改善预后的药物，应及早用于稳定型缺血性心脏病患者以减轻临床症状（I类，证据水平B）。当β受体阻滞剂使用禁忌或导致不能接受的副反应时，钙离子通道阻滞剂或长效硝酸盐药物应用于稳定型缺血性心脏病患者（I类，证据水平B）。

当β受体阻滞剂使用效果不理想时，钙离子通道阻滞剂或长效硝酸盐药物应用于稳定型缺血性心脏病患者（I类，证据水平B）。舌下含服硝酸甘油或硝酸甘油雾化推荐用于稳定型缺血性心脏病患者心绞痛发作时迅速缓解症状（I类，证据水平B）。长效非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）可替代β受体阻滞剂用于缓解稳定型缺血性心脏病患者临床症状（IIa类，证据水平B）。

如早期使用β受体阻滞剂出现不能接受的不良反应或效果不佳或存在禁忌时，可使用雷诺嗪替代β受体阻滞剂用于缓解稳定型缺血性心脏病患者临床症状（IIa类，证据水平B）；当早期应用β受体阻滞剂效果不佳或时，可合并使用雷诺嗪用于缓解稳定型缺血性心脏病患者临床症状。（IIa类，证据水平A）。

四、中医对缺血性心脏病的研究

速效救心丸为范例（如下图）：

速效救心丸高剂量可以诱导ABCA1转运体的表达，从而促进胆固醇逆转运过程的进行，提高血浆中HDL的水平，降低外周组织和血液中LDL和胆固醇的水平，改善脂质代谢。

速效救心丸可降低AS大鼠血清MDA、ox-LDL水平,升高HDL、SOD水平，从而改善氧化应激状态。同时减轻血管内皮细胞的损伤,抑制平滑肌细胞、胶原纤维的增生,改善AS病理变化。同时对心肌梗死大鼠的心脏有明显的促血管新生作用。升高斑块CT值、改善斑块成分、减轻血管重构、缩小斑块体积、降低直径狭窄率，延缓冠脉临界病变患者动脉粥样硬化，稳定斑块；并对血清斑块标记物MMP-9、sCD40L、hs-CRP有降低趋势。抑制mPTP通道开放，从而改善ACS以及稳定型心绞痛患者再灌注损伤，对心肌细胞存在一定的保护作用。

在临床使用时，应充分考虑到同时服用中西药时可能会发生的代谢性相互作用。

本文摘抄整理于实况录像，限于篇幅略有删减