NO.1 调脂治疗新方式

在过去的一年，关注最多的是AHA新版胆固醇指南，位列榜首。该系列指南自2008年着手制定，万众期待，拖延已久，而今终于发布。指南放弃了特定的降脂目标，强调风险评估以及采用有改善预后证据的降脂药物（他汀类）。该指南和新的风险评估工具均引起了巨大的争议。

NO.2 新型降LDL药物上演“帽子戏法”

三个独立的II期临床试验显示，PCSK9抑制剂AMG145与安慰剂或依折麦布（ezetimibe）相比，可显著降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，而无显著不良反应。这三项研究分别是RUTHERFORD研究、LAPLACE-TIMI 57研究和MENDEL研究。他汀类药物可降低LDL-C并降低心血管疾病风险，但存在不良反应；而非他汀类降脂药目前缺乏降低心血管疾病风险的证据。如果长期研究证实AMG145在降低心血管疾病风险方面的获益（硬终点），该药将成为高危患者的降脂新选择，包括纯合子家族性高胆固醇血症患者、LDL-C未达标患者、不能耐受他汀患者及Lp（a）明显升高者。

NO.3 PFO封堵试验的不确定性结果

在PFO封堵以防止不明原因卒中的复发方面，两项新研究未能提供强有力的证据。两项研究为PC试验和RESPECT试验（Amplatzer PFO封堵器）。PC试验在29个欧洲研究中心纳入414例发生不明原因卒中/TIA的PFO患者，平均年龄44岁；平均随访时间为4年，主要终点为复合终点（死亡、非致命卒中/TIA及外周血管栓塞）；结果显示，封堵组主要终点为3.5%，药物组为5.2%，HR为0.63（95%CI：0.24-1.62，P=0.34）。RESPECT试验在美国和加拿大69个中心纳入980例270天内发生不明原因卒中的PFO患者，平均年龄为46岁；平均随访时间为2.6年，主要终点为复合终点（致命/非致命卒中、早期死亡-随机后45天内死亡）；结果显示，封堵组主要终点为0.66/100人?年，药物组为1.38/100人?年，HR为0.49（95%CI：0.22–1.11，P=0.08）；按照预先设定的方案分析，两组主要终点分别为0.46/100人?年和1.30/100人?年，HR为0.37（95%CI：0.14–0.96，P= 0.007）。RESPECT试验提供了单个患者分析，封堵术的支持者和质疑者对该研究做出了完全不同的解读；而PC研究同样充满了不确定性。基于上述研究，不足以主张对原因不明卒中患者常规进行PFO封堵，对于这一治疗方法，仍需进一步研究。

NO.4 治疗肾动脉狭窄：放弃支架

CORAL试验显示，在动脉粥样硬化性肾动脉狭窄和高血压患者中，临床结果显示支架植入术治疗效果不比单独药物治疗好；所有亚组患者均未受益于支架植入术，包括严重狭窄的患者。

NO.5 非梗死相关动脉预防性PCI改善STEMI患者预后

心肌梗死预防性血管成形术（PRAMI）试验显示，对急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者额外进行预防性血管成形术，预后明显优于只进行梗塞动脉PCI，可降低65％的心血管不良事件风险。那么，对于急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI），预防性PCI是否也能改善患者的预后呢，我们期待进一步研究。

NO.6 CRT不能改善窄QRS波心衰患者预后

EchoCRT研究纳入115 个中心809例纽约心脏学会心功能分级（NYHA）Ⅲ级~Ⅳ级的心衰患者，其左室射血分数（LVEF）≤35%，QRS波时限＜130 ms，超声心动图（Echo）显示左室不同步。所有患者置入起搏器，随机选择CRT开启或关闭，平均随访19.4个月。主要疗效终点为任何原因所致死亡或因心衰恶化首次入院。结果显示，CRT组（404例）和对照组（405例）分别有116例和102例患者发生主要终点事件[28.7%对25.2%，风险比（HR）=1.20，P=0.15]，死亡患者为45例和26例（11.1%对6.4%，HR=1.81，95%CI 1.11~2.93，P=0.02）。由EchoCRT研究可见，对窄QRS波（＜130 ms）心衰患者，即使有机械不同步，CRT也不能减少死亡或因心衰再入院的发生，还可能增加死亡率。

NO.7 机械瓣膜患者使用达比加群研究结果令人失望

达比加群用于机械心脏瓣膜置换患者抗凝研究（RE-ALIGN）由于未达到预期结果已于2012年终止，在2013年ESC会议上公布了该研究的结果，在口服达比加群治疗后，9名（5%）患者出现缺血性卒中或原因未明的卒中，7名（4%）患者出现大出血，5名（3%）出现无症状瓣膜栓塞，但口服华法林治疗的患者仅有2名（2%）有大出血。值得注意的是，所有大出血的患者均有心包出血。对于机械瓣膜置换术的患者而言，达比加群并不能替代华法林。

NO.8 房颤，心律控制还是心率控制？

房颤的处理策略是心血管病领域的热门话题。对于上述问题的争论持续了几十年，而房颤的患病率却在持续增长。对于有症状的房颤患者，更多的证据支持心律控制策略。然而，对于无症状或症状轻微的房颤患者，却一直没有达成共识。AFFIRM试验是一项大型观察性研究，比较了控制心室率与维持窦性心律的差异；结果显示，两组总体死亡率无显著性差异，但节律控制组死亡病例较心率控制组有增加趋势，预设亚组显示，年龄<65岁和充血性心衰者，控制节律更优，冠心病、无充血性心衰或年龄>65岁的患者，控制心率，死亡率有显著下降，其余亚组未能显示两组病人间存在差异，或仅显示控制心率较好的趋势；对于房颤患者心律控制策略较心率控制策略的卒中和TIA发生率更低，多变量分析后仍有差异。但这不是一项随机试验，因此，从总体上看两种治疗策略各有优势，需根据患者情况制定个体化方案。

NO.9 达比加群长期治疗效果佳

在心房颤动（AF）患者RE-LY扩展试验（RELY-ABLE研究）中，5851例患者继续接受额外2.3年的达比加群治疗，剂量与主研究时间相同。数据显示，长期使用达比加群者卒中和大出血率均较低，结果与RE-LY试验主要研究时期一致；在RE-LY研究中达比加群150和110mg组每年大出血事件的发生率分别为3.32％和2.87％，而在RELY-ABLE研究中则为3.74％和2.99％；在RELY-ABLE研究中，出血性脑卒中发生率低于每年0.14％，心肌梗死率也保持在非常低的水平，低于每年0.71％，结果与RE-LY研究非常相似。

RELY-ABLE研究未设对照组，因此还需要更大规模的、长期注册研究。GLORIA-AF注册研究，拟纳入48000例新诊断的非瓣膜性房颤，预计在2020年8月完成。

NO.10 心衰患者使用达贝泊汀α改善贫血：不但无益，还可能有害

贫血是心力衰竭患者常见的临床表现，与病情严重程度和死亡率增加相关。但一项研究显示，患者应用达贝泊汀α（促进红细胞生成）治疗贫血并不能改善临床结局。RED-HF试验是一项国际随机双盲试验，共纳入2278名伴有贫血（血红蛋白9.0-12.0g/dl）的收缩性心力衰竭患者，随机分为达贝泊汀α组或安慰剂组。主要终点是全因死亡+因心力衰竭加重而住院的复合终点发生率。中位随访28个月，结果显示，两组主要终点无显著差异，总死亡率相似。促红细胞生成素达贝泊汀α(darbepoetin Alfa)治疗贫血性心脏衰竭未产生任何临床意义上的改善，反而显著性增加缺血性卒中和血栓形成事件。