房颤是一种增龄性疾病，发病率随年龄增加而升高。流行病学显示75岁以上老年人12%患有房颤，而56%的房颤患者年龄超过75岁。75岁以上的高龄房颤患者是一个庞大特殊的群体，相比低年龄组的患者，血栓栓塞风险和抗凝出血风险都是增加的，临床抗凝管理复杂而难以预料。本文综合近年来国内外一系列房颤指南及临床研究结果，对此做一些初步探讨。

1 高龄房颤患者抗凝治疗的必要性及安全性

年龄是房颤患者血栓栓塞和出血事件发生的独立危险因素。75岁以上老年房颤患者血栓栓塞风险明显增高，具有抗凝的适应证，而这部分高龄患者又往往合并多种心脑血管疾病并服用很多种药物，这些可能会增加抗凝治疗过程中出血事件的发生率，但不应成为抗凝治疗的障碍。

虽然近几年多项研究已证实了高龄房颤患者抗凝治疗的必要性及安全性，并且表明高龄患者抗凝治疗的净获益可能更大。但这些本应从华法林抗凝中获益的高龄患者，现实中仅有不超过一半的患者使用了华法林，主要原因是对高龄房颤患者抗凝出血风险的担心。

FCSA是目前为止最大规模的评估高龄抗凝出血情况的前瞻性研究，结果表明，采用华法林治疗的大于80岁的高龄房颤抗凝患者，在密切监测下，出血事件发生率是低的，提示高龄不应该作为抗凝治疗的限制因素。高龄患者能够从华法林防栓治疗中获益。FCSA研究减轻了临床医生对于老年患者抗凝治疗出血并发症的负担。

2 血栓栓塞、出血风险评估及治疗策略

2.1 血栓栓塞风险评估

在过去的10年中，非瓣膜性房颤患者普遍使用的血栓栓塞危险分层工具是CHADS2评分系统，近年来相对CHADS2扩展的CHA2DS2-VASc评分越来越得到大家青睐，该评分在CHADS2基础上增加了3个危险因子（血管疾病、年龄65～74岁、女性），CHA2DS2-VASc评分较CHADS2包含的临床血栓栓塞相关因素更多，优点是不仅对于高危风险组患者抗凝治疗适应证的确立更具优势，同时对于低危房颤患者的识别更为准确可靠。能对CHADS2 0～1分的患者更精细的分层，鉴别出血栓栓塞风险真正低危的患者。

基于CHA2DS2-VASc评分系统对房颤血栓栓塞危险分层和抗栓策略的有效性已为多项队列研究所验证，2012年欧洲心脏病学学会（ESC）新指南推荐将CHA2DS2-VASc评分系统作为非瓣膜性房颤患者卒中风险的评估工具（Ia类推荐）。年龄大于75岁在CHA2DS2-VASc评分中直接算作2分，按照ESC 2012指南已属于血栓栓塞风险高危人群。

按照美国心脏病学基金会/美国心脏协会/美国心律协会2011（ACCF/AHA/HRS 2011）房颤指南及《老年人房颤诊治中国专家建议》，单纯年龄大于75岁这个因素血栓栓塞风险分层属于中危。若再合并有其他中危或高危因素，则分层为高危。总之，按照目前国内外多个房颤指南，75岁以上仅凭年龄因素就已进入了血栓栓塞风险的中高危分层中，意味着按照目前临床研究结果及主流专家共识这个群体需要抗凝治疗的可能性较高。

CHA2DS2-VASc评分使得符合抗凝条件的人群增多，鉴于多方面原因，目前《老年人房颤诊治中国专家建议》仍推荐CHADS2评分作为我国老年房颤患者的评估工具。

2.2 抗凝出血风险的评估及预防

房颤患者是否能从口服抗凝药物获益依赖于血栓栓塞和出血的绝对风险。目前最新的欧洲、加拿大房颤指南均推荐HAS-BLED积分用来评估抗凝出血风险。积分≥3分提示出血风险增高，但不应作为终止抗凝治疗的理由，因为血栓栓塞和出血风险密切相关。导致两者的危险因素基本相同，多项研究表明这些患者抗凝治疗的净获益可能更大。因此，应该去积极纠正那些潜在的可逆的出血因素，如没得到控制的高血压、易变的国际标准化比值（INR）、合用阿司匹林等。

2.3 75岁以上房颤患者抗凝治疗具体策略

75岁以上老年房颤患者危险分层在ESC 2012指南及ACCF/AHA/HRS 2011指南中略有不同，因此具体治疗建议也有细微差别，分述如下：根据ESC 2012指南，75岁以上老年房颤患者危险分层属于高危，治疗推荐方案华法林（INR 2.0～3.0）或新型抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）。而根据ACCF/AHA/HRS2011指南，75岁只是单纯的一项中危因素，若不伴有其他中危或高危因素，分层仅属于中危，推荐的治疗方案：阿司匹林81～325 mg/d或华法林（INR 2.0～3.0）或新型抗凝药物（达比加群150 mg bid，肌酐清除率＞30 ml/min或达比加群75 mg bid，肌酐清除率15-30 ml/min）；若同时再合并一项中危因素（高血压、心力衰竭、左心室收缩功能降低，射血分数≤35%或缩短分数＜25%、糖尿病）或有高危因素（卒中史、短暂性脑缺血发作、栓塞、二尖瓣狭窄、人工瓣），ACCF/AHA/HRS2011指南推荐治疗方案：华法林（INR2.0～3.0）或达比加群（150 mg bid，肌酐清除率＞30 ml/min或75 mg bid肌酐清除率15-30 ml/min）。

高龄房颤患者临床抗凝治疗的质量控制非常重要。建议把INR达标时间百分比（TTR）≥70%作为75岁以上老年房颤患者华法林治疗的目标。TTR越高，血栓栓塞和抗凝出血风险就越低。荟萃分析研究显示，平均TTR仅63.8%（55%-68%）的程度就使残余卒中率从早期INR控制不佳的2.09%降低至强化TTR改善后的1.66%。华法林治疗过程中，患者依从性非常重要，研究表明，漏诊次数越多，TTR越低，患者发生栓塞和出血事件越多。漏诊次数与患者的经济情况、不易到达医院、痴呆、精神情绪等有关。伴随房颤抗凝医疗服务完善，患者自检技术进步及药物遗传学发展，华法林治疗的质量会逐步提高。

近来越来越多的证据表明阿司匹林在房颤患者中只有微小的卒中预防作用，而大出血或颅内出血风险较华法林抗凝治疗并无显著差异，并不比华法林安全，特别是对于年龄＞75岁的非瓣膜性房颤患者，阿司匹林不能预防严重卒中的发生，对死亡率不产生有效影响。因此，新近欧洲房颤指南中将阿司匹林在房颤中的抗栓地位进一步降低。对于口服华法林类抗凝剂禁忌的患者，建议采用新型口服抗凝药物替代。双联抗血小板仅作为不愿接受任何口服抗凝药物特殊情况下的抗凝替代治疗或用作抗血小板治疗。

3 关于新型口服抗凝药物

新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班）的安全性和有效性已得到证实，其抗凝效果优于或至少不次于华法林，却具有较低的或相似的出血事件发生率，起效迅速，相对短的半衰期，不需要监测。在大多数情况下（包括轻中度肾功能减退）能作为完全的或优先的华法林替代品。

对于75岁以上的老年房颤患者，新型口服抗凝药物提供了一种非常好的选择，特别是对那些新诊断未用过华法林的房颤患者以及出血风险高、高危因素多、不适合或对华法林有抵触的患者。使用新型口服抗凝药物要注意，由于新型口服抗凝药物的半衰期较短，漏服一次药物也可能降低药物的抗凝作用，带来严重后果，所以对于依从性较差的老年患者要慎重。另外治疗过程中要注意对肾功能定期监测。此外，新型抗凝药物的长期安全性、远期效果还有待进一步的评价。